临床药师在“癌痛规范化治疗示范病房”创建过程中的实践

朱 昆，于 倩，李 忻，刘 涛，郭义明*

0 引言

疼痛是癌症患者最常见的临床症状,严重影响癌症患者的生活质量。有研究指出，在肿瘤患者中，约30%的肿瘤患者存在镇痛不充分现象，约40%的中重度癌痛患者从未应用过阿片类药物，约20%的重度癌痛患者甚至未使用过镇痛药物。癌症疼痛(以下简称癌痛)如果得不到有效控制，可增加肿瘤患者心理负担，出现焦虑、抑郁、食欲减退及失眠等临床症状，严重影响肿瘤患者及其家属的生活质量[1]。2011年3月30日，卫生部办公厅发布了关于开展“癌痛规范化治疗示范病房”(以下简称“示范病房”)创建活动的通知[2]，旨在3年内，在全国二级、三级医院中创建150个“示范病房”，通过其示范与带动作用，进一步加强肿瘤规范化诊疗管理，提高麻醉性镇痛药管理水平与合理应用，改善肿瘤患者生存质量。笔者通过参与“示范病房”的创建工作，探讨临床药师如何更好地为癌痛患者做好药学服务，提高肿瘤患者生存质量。

1 参加临床查房及疑难病例讨论，协助医生制定疼痛治疗方案

临床药师在参与临床查房前，应掌握患者病历的详细信息，如现病史、既往病史及既往用药史等。在与医生查房中，对癌痛情况进行评估，掌握患者用药情况，评估治疗效果，收集不良反应。对重点患者进行关注，如高龄、高营养风险、合并慢性疾病(糖尿病、心血管疾病、肝肾心肺功能异常)，详细评估用药风险，参与疑难病例讨论，解答医务人员关于药物治疗相关问题，必要时提供文献资料，做到反馈及时、科学、准确。

参与临床药物治疗，运用药学原理及循证药学依据协助医生制定个体化药物治疗方案是临床药师的工作职责。笔者在临床工作中，曾遇到1例胃癌多发转移患者[3]，疼痛数字评分(Numerical rating scale，NRS)评分5分，临床给予吗啡缓释片止疼治疗，化疗方案(奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙)为中致吐风险，临床根据致吐风险给予中级止吐药物进行治疗[4-5]，但患者仍然发生Ⅲ级恶心呕吐(Chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV)，严重影响患者的治疗进程。而患者在既往行高致吐风险化疗方案(多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶)时，未出现明显胃肠道毒性。临床药师对本次及既往治疗方案分析发现，患者本次入院医嘱给予吗啡缓释片止疼治疗较为合理，但吗啡属于强阿片类药物，主要作用于μ、κ和δ受体，其对μ受体的作用较强，故容易发生恶心、呕吐的胃肠道不良反应，这会直接加重化疗患者胃肠道症状。但在既往高风险致吐方案(多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶)中，止疼药物为曲马多，其对μ受体亲和力仅为吗啡的1/6 000，对κ和δ的亲和力仅为μ受体的1/25，不影响组胺释放，也无平滑肌痉挛作用，致吐风险较吗啡轻。所以，从合并用药方案来看，阿片类药物的使用显著增加患者发生严重CINV几率。故建议临床重新评估致吐风险，结合患者具体用药方案给予高级别止吐药物，临床接受建议，患者在后续治疗中未发生明显CINV，且疼痛控制良好。

2 开展药学查房，实施药学监护及用药教育

药学查房是药师为向患者提供药学服务而开展的临床工作。在查房中，药师可以向患者开展用药教育及药学监护工作，提高其用药依从性，保证患者用药安全、经济及有效性。有研究指出，患者未按时应用止痛药物是癌痛控制不佳的首要原因，也是患者用药依从性差的表现，说明患者及家属缺乏对癌痛治疗的认知，对阿片类药物“成瘾”的过度担心[6]。因此，临床药师在查房中，通过开展用药教育，如发放“癌痛药物治疗宣传单”，及时纠正癌痛患者用药误区[7]，如：“长期应用阿片类药物一定会成瘾；只有剧烈疼痛时方可应用止疼药物；疼痛部分缓解即可停药；阿片类药物出现呕吐、镇静等不良反应即停药”，告知患者，癌痛是一种疾病，应尽早控制，防止其发展成为慢性难治性疼痛。随着上述用药误区的解除，患者用药依从性显著提升，癌痛控制效果也显著改善。

阿片类药物常见不良反应包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留、皮肤瘙痒，这些不良反应主要出现在用药起始阶段、剂量调整阶段以及病情进展阶段[8]。除便秘外，其余不良反应会随着用药时间的延长而逐渐减轻或消失，但便秘会伴随阿片类药物治疗的始终。故临床药师应嘱患者多摄入纤维饮食、适量增加饮水及活动量，养成良好的排便习惯。可预防性应用通便药物，如刺激性泻药番泻叶或渗透性泻药乳果糖等。实践证明，患者采取番泻叶泡水饮用对阿片类药物所致便秘有一定缓解作用。通过临床药师的宣教，患者及其家属对阿片类药物不良反应有了进一步了解，也更加积极地配合临床治疗[9]。

3 处方全量审核

保证癌痛治疗药物合理应用是药师的重要职责。根据WHO三阶梯止痛原则及NCCN癌痛治疗指南，药师对住院医嘱及门诊处方进行全量审核，并将用药问题制成沟通单，与医生反馈后在院内网站公示。在处方审核中重点关注以下问题：①处方填写不规范。麻醉药品处方中，患者或代办人身份证信息及联系电话必须填写完整，家庭住址应当精确到门牌号，不可仅为×省×市。医生如需修改处方，应签字盖章，并注明修改日期。②诊断与用药不符。处方诊断应与癌痛相关，不应仅为“咳嗽”等，如“肺癌伴疼痛”。③用法不合理。如缓释制剂(羟考酮缓释片/硫酸吗啡缓释片)，用药频次不应为2次/d，应严格按q12h给药。芬太尼透皮贴剂用药频次应为q72h，并注明贴于躯干或上臂，不可贴于患处；治疗过程中应避免局部热疗(如电热毯或烤灯)，以免加速药物吸收，发生阿片中毒。对于即释剂型，如吗啡片/针剂，用药频次为q4h或q6h，或注明暴发痛解救或滴定用。④用量不合理。非甾体类抗炎药(NSAIDs)用药剂量达到一定水平时，增加剂量并不能增强止痛效果，但药物毒性将明显增加。如COX-1抑制剂消化系统风险或COX-2抑制剂心血管风险。这些不良反应与用药剂量及疗程密切相关。因此，须严格控制NSAIDs药物日限制剂量：布洛芬2 400 mg/d，塞来昔布400 mg/d[2]。如个别癌痛患者在应用氨酚羟考酮片过程中，若疼痛控制不理想，可能加大单次推荐剂量[正常单次剂量：1片(羟考酮5 mg，对乙酰氨基酚325 mg)，q6h]，虽然该药品说明书表示，对于重度疼痛的患者或对阿片类镇痛药产生耐受性的患者，必要时可超过推荐剂量给药，但依据相关指南[10]，对乙酰氨基酚的用量不宜大于1.5 g/d，以避免其潜在的肝损伤。故对于长期应用此类药物的患者，应注意复方制剂中对乙酰氨基酚潜在的不良反应，合理掌握用法用量。

4 动态分析癌痛治疗药物使用情况

临床药师每月对癌痛治疗药物的使用金额、使用数量动态分析，在半年、1年开展工作总结，为临床用药提供指导。结果显示：①口服缓释制剂用药频度(DDDs)明显提升。经过为期1年的创建工作，创建科室羟考酮缓释片(10 mg)、吗啡缓释片(30 mg) DDDs由创建前(2017年第3季度)的363、147增长至(2018年第3季度)514、246。WHO把吗啡消耗量作为衡量一个国家癌痛控制情况的重要指标。强阿片类药物缓释剂型DDDs在创建工作开展后增长速度较快，目前位居前列，这与缓释剂型血药浓度稳定、止痛效果好、服用方便、作用时间长有关[11-12]，也符合“示范病房”创建精神，以缓释剂型作为背景治疗，短效制剂主要用于滴定及暴发痛解救用药原则。②二阶梯用药，如可待因、曲马多DDDs有所下降。NCCN指南提出，在一阶梯用药疼痛控制不理想时可直接应用第三阶梯止痛药，弱化第二阶梯用药[13]。在创建过程中，对中度疼痛患者，临床结合患者阿片类耐受及疼痛控制情况，采取了更为积极的止痛方案，给予了小剂量强阿片类药物，治疗效果也比较满意[8]。经过为期1年的创建工作，创建科室曲马多、可待因DDDs由创建前(2017年第3季度)的94.2、30降至(2018年第3季度)60、5。③应用盐酸哌替啶治疗癌痛情况逐渐消失。在创建工作开展前，极少数医生仍选用盐酸哌替啶治疗癌痛，随着宣教及创建工作的不断推进，其DDDs由创建前(2017年第3季度)的1.5降至(2018年第3季度)0，彻底杜绝癌痛患者应用盐酸哌替啶镇痛的不合理现象。盐酸哌替啶的镇痛作用仅为吗啡1/10～1/8，作用时间仅2.5～3.5 h，同一部位反复肌肉注射可导致肌肉组织纤维化，其代谢产物去甲盐酸哌替啶的中枢神经毒性是盐酸哌替啶的2倍，可致患者焦虑、烦躁甚至癫痫，WHO已经明确提出该药不适于治疗慢性中、重度癌痛[13]。动态分析结果表明，随着创建工作的开展，临床在癌痛治疗观念、用药水平方面均有明显提高。

5 开展随诊，提供居家药学服务

为保证癌痛患者正确使用药物，熟悉不良反应自我检测及基本处理，养成良好的生活习惯，临床药师对癌痛患者开展居家药学服务，并建立随诊工作模式。①通过癌痛专科药学门诊，临床药师面对面指导患者如何开展疼痛自我评估，对其开展用药交代及用药教育，为患者解答疼痛治疗中的疑问。②多数肿瘤患者需长期口服癌痛治疗药物，而用药过程常常在家中完成。因此，临床药师通过建立微信群，或电话随访，对癌痛患者开展居家药学服务。通过此项工作，患者日暴发痛>2次或NRS>3分情况显著减少，疼痛控制满意度大幅提高。

6 完善药品相关管理工作，定期开展相关人员业务培训

根据“示范病房”创建要求，药学部进一步完善阿片类药物药品目录及相关解救药物的储备，门诊及住院部严格执行空安瓿和废贴回收管理制度，在发药窗口张贴显著标识，提醒药师及患者严格执行此项制度。为进一步规范癌痛治疗药物管理及合理应用，制定了《规范癌症疼痛药物治疗的指导意见征求意见稿》及《吗啡即释片使用规定征求意见稿》，得到了临床的接受与肯定。

在创建工作中，临床药师不仅在药学部下属各个药房开展巡讲，为药师讲解麻醉药品处方审核及发药注意事项，还在全院及创建科室进行麻醉药品合理使用宣讲工作，从药学角度进一步强化癌痛治疗的科学合理性，打消医生使用麻醉药品的顾虑，让患者得到更加充分的药物治疗。

7 体会

对于肿瘤患者，尤其是晚期姑息治疗患者，提高生活质量，减少患者病痛，让其继续有尊严、无痛地活着是医务工作者的神圣职责。近年来，随着我国医务人员的不懈努力，癌痛药物治疗，尤其是阿片类药物的应用得到良性发展，但由于部分医务人员、患者及其家属对阿片类药物的错误认知，与世界平均水平相比，我国吗啡年医疗消耗量仍处于较低水平。我们必须认识到，癌痛控制不仅与患者自身疾病有关，还与医务人员的治疗水平及患者的经济状况、文化背景、家庭状况密切相关。临床药师应在药物治疗方面发挥专业特长，及时掌握疼痛治疗指南最新进展，协助医生制定合理治疗方案。另一方面，疼痛是患者的主观感受，临床药师必须在药物及心理方面对患者展开全方位的药学服务，最大限度地减少患者的痛苦，提高其生活质量。