胎盘植入的治疗现状与进展

黄梦微 田蕾 杨永秀

1兰州大学第一临床医学院（兰州730000）；2兰州大学第一医院妇产科/甘肃省妇科肿瘤重点实验室（兰州730000）

胎盘植入是由于子宫蜕膜发育异常等原因导致胎盘绒毛组织不同程度地侵入子宫肌层的一组疾病。依据其侵入子宫肌层深度分为3类：胎盘粘连、胎盘植入及穿透性胎盘植入，现通常称为胎盘植入异常［1］。引起胎盘植入的常见因素有前置胎盘、剖宫产史、多产、刮宫、高龄、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）［1］等。近年来，随着人工流产、高剖宫产率、我国二胎政策的开放及影像学技术的发展，胎盘植入的发生率及诊出率也在逐渐上升。目前治疗方法包括根治性方法，如选择性围产期子宫切除、肠、膀胱切除或输尿管再植等以及保守措施，如胎盘原位保留、药物治疗、子宫压迫缝合、宫腔填塞、血管内球囊阻断术（endovascular balloon occlusion，EBO）和子宫局部切除修补术等。剖宫产子宫切除术被认为是胎盘植入治疗的“金标准”，虽然该方法可以有效保障母体生命，但可对产妇造成巨大身体创伤和失去生育能力的心理阴影［2］，且当胎盘穿透子宫损伤到盆腔脏器和脉管系统时，病死率高达7%［3］。随着产科各种止血方法和介入医学的发展，以及患者对生存质量要求和保留子宫的意愿越来越强，现针对此类患者多考虑行剖宫产保留子宫的保守手术［4］。所谓保守治疗通常定义为通过保留子宫降低病死率并维持未来的生育能力［5］。胎盘原位保留后药物保守治疗及宫腔填塞失败率较高且易引起产后出血、凝血障碍及感染等。由于各国医疗水平存在较大地区差异，EBO和子宫局部切除修补术暂未被广泛使用。关于胎盘植入的最佳治疗方案暂无统一标准［5］，现就其治疗方式现状做一总结，为临床实际应用提供参考。

1 剖宫产子宫切除术

由于穿透型胎盘植入的高病死率，国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）指南［3］建议行全子宫切除，且术中应避免剥离胎盘，以免造成大出血。这种方法的优势在于，当无法及时输血或无产后护理条件时，可减少术中大出血的风险。然而，在剖宫产子宫切除术中泌尿系统损伤可达29%，主要是膀胱（78%）和输尿管（17%），改良传统术式及术前放置输尿管支架可使尿路损伤风险从33%降至6%［3］。在多学科、多团队的支持及护理下择期手术相比急诊手术可显著降低产妇出血量及病死率。研究表明［6］子宫切除术可能影响卵巢的血液循环和内分泌功能而导致卵巢早衰。子宫本身是一种重要的内分泌器官，也具有内分泌功能；在育龄妇女中切除子宫相当于失去一个重要的内分泌调节器官，这可能加速卵巢衰老和衰竭。但当发生无法控制的产科大出血时，全子宫切除仍是挽救患者生命的有效手段。

2 胎盘原位保留

当胎盘植入面积较小，尚未危及患者生命安全，且产妇生命体征平稳，患者又强烈要求保留生育能力或术中切除子宫不可行时，可行胎盘原位保留，术后进行辅助治疗［2］。常用有UAE、甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、米非司酮、5-FU、生化汤等。静脉注射MTX是常用的一种方式，通过该方法，大多数原位残留胎盘可自动或人工辅助排出，并且残留在子宫壁的胎盘可以完全吸收［7］。CUI等［8］在26例胎盘植入的患者中实行胎盘原位保留后通过子宫动脉注射MTX化疗，口服米非司酮及生化汤治疗，必要时超声引导下行清宫术或宫腔镜检查，26例患者成功保留子宫，笔者认为该方法在保留生育能力方面是有效的。然而，不同给药途径效果迥异，目前对于MTX治疗胎盘植入机制尚不清楚，MTX作为一种免疫抑制剂，可使患者发生中性粒细胞减少或骨髓抑制，还可导致胎盘原位保留的二次感染［2］。MTX可通过母乳进入新生儿体内，因此，在没有确定其对新生儿安全的前提下并不推荐使用［9］。有研究［10］认为胎盘原位保留虽暂时保留了子宫，但并发症发生率高，总体成功率低（25%），建议此方法应在有强烈生育愿望和或子宫切除困难的患者中运用。UAE或宫腔镜治疗可缩短胎盘吸收时间，但可增加患者在胎盘缺血坏死过程中继发感染、败血症和延迟性子宫切除的风险［11-12］。多种辅助治疗措施为胎盘原位保留治疗提供更多可能，但在辅助治疗过程中的潜在并发症及治疗失败风险不容忽视，该方案远期对产妇的生育能力影响及胎盘植入复发风险有待观察，因此其实际有效性和安全性有待更多研究证实。

3 血管内介入性手术治疗

在胎盘植入手术中剥离胎盘时出血量往往难以控制，准确寻找目标血管有一定难度，还可导致输尿管及膀胱损伤，最后为挽救产妇生命而不得不采取子宫切除术，故传统止血方法如髂内动脉、子宫动脉结扎已较少使用［13］。近几十年来，血管内介入治疗应用而生，如EBO和盆腔动脉栓塞，其为希望保留子宫的患者提供了选择。

3.1 髂内动脉子宫动脉主要由髂内动脉前干分出，应用双侧髂内动脉球囊阻断术可很大程度上减少子宫血供。NICHOLSON等［14］在13例胎盘植入患者中采用该方法，患者平均术中出血量850（300 ～ 4 000）mL，输血约0.5（0 ～ 23）U，无一例子宫切除者。WANG等［15］在其研究中采用此方法也取得了较好效果，患者术中平均出血量（619.2±171.2）mL，输血量（614.6±139.9）mL，透视时间（11.85±2.56）min，胎儿辐射量（6.63±2.06）mGy，其中14例患者术后联合应用了UAE，均成功保留子宫。而FENG等［16］认为该方法对麻醉方式要求较高，且并没有减少产妇术中失血量以及子宫切除率。子宫广泛的侧支循环可影响该术式治疗效果，因此，关于双侧髂内动脉球囊阻断术的实际临床效果还有待商讨［13，16-17］。

3.2 髂总动脉2005年双侧髂总动脉阻断术被应用于剖宫产子宫切除术中［13］，该术式较髂内动脉阻断止血效果明显。有研究［18］应用髂总动脉球囊阻断术为13例胎盘植入患者行剖宫产子宫次全切或子宫全切术，患者的术中出血量明显少于之前文献报道的出血量［（1 902.3±578.8）mL vs.（4 445.7± 996.48）mL，P ＜ 0.05］，球囊平均阻塞时间（44.6±2.0）min，照射剂量控制在108～294 mR之间，其中2例患者发生严重的下肢血栓。髂动脉球囊阻断术通常采用双侧股动脉入路，球囊置入时耗费时间较长，可能导致会更大的胎儿辐射量，术后不易护理且发生并发症风险较大。

3.3 腹主动脉由于孕期子宫血供丰富且胎盘植入部位子宫肌层薄弱，单纯双侧髂动脉止血效果一定程度上较阻断腹主动脉效果差。近年来，预防性腹主动脉球囊阻断（prophylactic abdominal aorta balloon occlusion，PABO）在临床中的应用日益增多，其阻断面广，既能减少盆腔血供，又不影响肾脏血流，还可最大程度上减少术中出血。2012年PANICI等［19］采用双侧股动脉入路植入球囊，平均球囊阻断32 min，可明显减少患者术中出血量及输血需求，但耗时较长。通常认为球囊阻断1 h以上会造成四肢缺血性改变［20］。LUO等［21］采用单侧股动脉入路在42例患者中应用该方法，术中患者平均出血量500（100～ 3 000）mL，输血量约400（0～2 500）mL，平均球囊充盈时间20（5 ～ 52）min，透视时间＜ 5 s，辐射剂量约0.1 mGy。与髂动脉和子宫动脉阻断相比，PABO相对容易，可节约手术时间，在术中出血量、输血要求、辐射剂量及子宫切除率、术后并发症、住院时间等方面均有明显改善，且采用单侧股动脉入路可缩短母婴辐射时间，易于术后护理［22］。PABO可引起远端缺血、再灌注损伤、血栓形成和下肢栓塞，然而，通过限制球囊充盈时间可避免这些损伤［22］。XIE等［23］和DUAN等［20］采用间歇性球囊阻断法，即球囊阻断与排空交替进行，阻断时间平均控制在30 min以内，结果发现该方法既可取得较好效果且无明显并发症。根据国际辐射防护委员会（International Commission on Radiation Protection，ICRP）推荐［24］，吸收剂量＜ 100 mGy不会造成胎儿任何组织的发育功能障碍。荟萃分析［25］结果发现，与其他血管内介入治疗方式相比，PABO是控制胎盘植入患者术中出血的最有效方式。

3.4 盆腔动脉栓塞盆腔动脉栓塞常用子宫动脉及髂内动脉，常在胎儿娩出后进行栓塞，也是产后大出血时紧急治疗措施之一。有研究［26］采用术前行双侧UAE后随即行剖宫产术，母婴随访6个月发现保留子宫的产妇无明显子宫坏死等并发症，所有婴儿神经及智力发育均未见异常。笔者认为由于孕期子宫血供丰富，而栓塞旨在减少子宫供血而不是完全阻止，这是避免胎儿在术前行血管内栓塞结束至剖宫产期间缺氧的重要因素。然而，UAE为超选择插管，耗时长，胎儿辐射量增加［27］，且对于部分植入型和穿透型胎盘者并没有明显益处［28］。研究［13］报道约9% ～ 13%的患者可发生如卵巢功能衰竭［22］、闭经［28］、栓塞后综合征、子宫或阴道坏死、感觉异常和下肢急性缺血等并发症，所以在临床应用中应严格把握其适应证。有研究［29-31］在胎盘植入患者的治疗中采用髂内动脉或腹主动脉球囊阻断术联合UAE，发现在患者术中出血量、输血率及子宫切除率方面均取得良好效果。通常在介入引导下进行髂内动脉栓塞，而CHEN等［32］提出剖宫产术中直接行双侧髂内动脉栓塞，术中娩出胎儿后，纱布填塞宫腔临时止血，将100 mg明胶海绵颗粒（直径1 000～1 400 μm）溶解至20 mL，使用14号针在髂总动脉分叉处约2.5 cm处将溶解的颗粒注射到髂内动脉中，B-lynch加压缝合子宫，平均术中出血约1 550（1 000～2 500）mL。作者发现髂内动脉栓塞后约1 h盆腔出现侧支血液循环，因此，盆腔其他脏器血供不会受到影响。相比髂内动脉结扎及UAE，该方法操作简单、损伤较小，对医疗设备要求较低，母婴均不用接受辐射，但在操作过程中应严格准确定位髂内动脉，以防误栓。

4 局部子宫切除修补术

发生胎盘植入时通常子宫下段肌组织菲薄而不能有效收缩，部分胎盘不能娩出，进而可导致胎盘附着处出血不止。2012年CHANDRAHARAN等［33］提出“Triple-P”方法，该术式应用髂内动脉球囊阻断术联合部分子宫壁切除后子宫重建，有效地减少了术中出血且保留了子宫。ZHAO等［6］在此基础上采用PABO替代髂内动脉阻断术，植入子宫肌层的胎盘不分离而直接进行切除，该方法耗时短，同时也可避免继发性手术损伤。在EBO中，球囊置入是关键，其对医师团队及医疗设备要求较高，且价格昂贵，并不利于在我国广大基层医院使用。因此，我国专家［6］提出了子宫前壁切除及修补术，手术取腹部竖切口，避开胎盘取子宫切口，胎儿娩出后环形捆扎子宫下段止血，切除部分被胎盘侵蚀的子宫前壁，子宫壁重塑，同时可联合多种缝合方法或盆腔血管结扎止血。该方法操作简单，止血有效，且对辅助材料要求低，易于推广。近年来有研究［34-35］提出胎盘植入位置较低时充分分离膀胱，避开子宫动脉，取子宫下段“双切口”分段切除被侵蚀的子宫前壁后子宫重塑，该方法可明显减少产后出血，降低子宫切除率。胎盘植入面积较小可行腹部及子宫横切口，若为穿透型胎盘，建议行腹部竖切口，避开胎盘及宫底取子宫横切口［3］或“J”字形切口［36］。该方法在胎盘植入患者中效果明确，但在胎盘延伸至宫颈间质时应用有限［5，37］，因此临床应用中应结合患者病情，个体化治疗。

5 子宫压迫缝合术

胎盘植入术中大出血时手术缝合是最基本、最有效的止血方法。我国学者［38］将子宫压迫缝合分为宫体压迫缝合、子宫下段-宫颈压迫缝合、全层缝合三大类缝合技术，包括12种不同缝合方法。因子宫下段压迫缝合术在前置胎盘及胎盘植入剖宫产术中止血效果明显、手术时间短、操作方便［38］而被广范应用。近年来有研究在该术式的基础上提出了子宫下段环形蝶式缝合术、子宫下段多方位螺旋式缝合成形术、宫颈提拉式缝合术、前后缩窄加血管纵横阻断缝合技术、子宫下段-宫颈漏斗缝合术、子宫下段防波堤样缝合术等［39］。近期 SHIH 等［40］提出“Nausicaa”缝合，充分下推膀胱，暴露子宫下段，直视下从浆膜层以未被侵蚀的子宫肌层为穿刺点，于前壁进行间断螺旋式向上缝合，同样也可以处理子宫后壁，彻底止血后缝合子宫切口。该术式将子宫前后壁分开缝合，影响恶露排出可能性极小，最大程度上降低了术后宫腔粘连风险，且操作较上述方法简单有效。改良的子宫压迫缝合术对操作者和医疗条件要求较低，各种缝合方法单独或者联合使用可能会为患者保留子宫带来最大益处。

6 高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）联合宫腔镜电切术

对于经阴道分娩后诊断明确的生命体征平稳、强烈要求保留子宫、胎盘植入面积≤1/2子宫壁面积、子宫收缩好无明显出血的胎盘植入患者，可考虑使用HIFU治疗1周后在超声引导下行宫腔镜下残余胎盘组织切除术，而植入子宫肌层的胎盘组织暂不切除，待其自然吸收，结果显示患者预后较好［41］。但对于HIFU治疗后宫腔镜手术的最佳间隔时间还需进一步讨论。HIFU治疗过程可能会发生靶向定位不准确、皮肤灼伤、肠管和神经损伤、骨盆疼痛等不适［41］，且当消融后坏死的胎盘组织在完全排出之前长时间保留在宫腔时，患者可能会发生感染、产后出血等并发症。因此，应严格掌握其适应症，建立健全随访制度，详细告知患者相关风险，密切随访。

7 宫腔填塞或球囊压迫

宫腔纱布填塞和球囊压迫可作为产后出血开腹子宫切除前的补救措施，其成功率在75.5%～100%之间［42］。宫腔填塞操作方便、简单，但操作不当可引起隐性出血、感染、子宫创伤等。宫腔球囊填塞（uterine balloon tamponade，UTB）操作简洁，快速有效，可控性好且无需先进医疗设备。在严重盆腔粘连，盆腔动脉结扎、子宫缝合很难操作时，UTB可快速减少出血，为进一步治疗争取时间［42］。ZENG等［43］将PABO联合Bakri球囊应用在18例穿透型胎盘植入患者中，虽然只有1例患者成功保留子宫，但该方法在术中出血量、输血量以及手术时间方面均有明显改善，同样，在86例植入型胎盘植入的患者中也可最大程度改善患者结局。通常球囊放置及宫腔填塞时间不超过48 h，但球囊费用较宫腔填纱费用高，所以，当患者经济和医疗条件有限时，宫腔填塞不失为一种好办法。血管介入联合宫腔球囊填塞治疗胎盘植入可改善产妇结局，但仍需大样本研究证实其安全及有效性。

8 展望

尽管预防性EBO阻断面积广，但其多在胎儿娩出后充盈球囊，实质与动脉栓塞无异。对医疗条件及医师团队的高要求及昂贵的费用，或许是在我国全面推广的阻碍。事实上，EBO的安全性及有效性仍存争议［36］，球囊置入可引发穿刺部位的血肿，下肢血栓形成和股神经缺血性损伤、动脉破裂、动脉夹层、分支血管闭塞、再灌注损伤、斑块脱落栓塞、气囊撤回失败等风险［13，21］，其在胎盘植入的阻断平面、时机、最佳阻断时间及球囊撤出时间仍在探索中，因此临床应用中应慎重。局部子宫切除修补术、髂内动脉栓塞、子宫压迫缝合术及UTB操作简单，费用较低，易于在我国推广，但仍需完善。根据患者病情及实际医疗条件选择多种方式联合治疗，或许是胎盘植入的理想治疗方式。胎盘植入是产科最棘手的问题之一，在临床中应加强团队合作，采取多学科管理，实现个体化治疗，最大程度保留其生育功能，但在治疗过程中出现大出血或感染等严重并发症，应果断采取子宫切除术，不可强行保留子宫，避免对产妇生命造成威胁。