老年髋部骨折手术的精准麻醉

李金宝 张建海

所谓老龄化社会，是指一个城市或国家60岁以上人口所占比重达到或超过总人口数的10%。根据2011年国家统计局公布的人口普查结果，我国≥65岁人口占8.87%。我国老年人口以每年1 000万的数量递增，2020年预计将增至2.45亿，2050年预计将增至4.38亿人，占总人口比例将达到25%。随着社会的发展，人类寿命的延长，人口的老龄化已成为必然趋势。

老年人随着年龄的增长，激素水平发生改变，成为骨质疏松症的高发人群。骨的脆性增加是骨折发生的内部基础，加上跌倒的外部风险骤增，使老年人骨折发生率呈显著上升趋势。髋部骨折是老年人常见的一种严重损伤，其致死、致残率高，医疗花费大，罹患率也逐年增高［1］。老年髋部骨折后1年的全因死亡率高达30%，其中约1／3是由骨折直接引起的，因此，它已成为继心血管疾病和肿瘤后老年人猝死的第三大杀手，也被称为“人生最后一次骨折”［2］。

1 手术与否

对于老年髋部骨折，手术或非手术治疗均存在相应的风险和可能发生的并发症，也可能导致患者活动和自理能力下降，甚至死亡。以往由于对治疗认识的不足、内固定器械短缺等原因导致部分患者选择以卧床牵引为主的非手术治疗，该治疗方式存在骨折畸形愈合、延期愈合，甚至不愈合的风险，由于长期卧床导致了肺部感染、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓等严重并发症，使老年髋部骨折患者的病死率大大增高。尽管国内外关于老年髋部骨折后应该进行手术或非手术治疗仍存争议，但与非手术治疗相比，手术治疗患者的死亡率和并发症发生率均较低。因此，如无手术禁忌证，老年髋部骨折应首选手术治疗，使患者能够早期下床活动，减少和避免并发症的发生，尽快地恢复患者的负重功能［3-4］。

2 手术时机

越来越多的证据表明，老年髋部骨折手术应在患者入院48 h内进行，可以提高手术效果，减轻疼痛，降低并发症发生率，缩短住院时间。另有研究［5］结果表明，手术延迟超过48 h，患者并发症发生率为45.9%，30 d内的全因死亡率增加41%，1年全因死亡率增加32%。手术延迟因素主要分为两类：一是患方因素，如患者合并症多、病情控制不佳等；二是医方因素，包括手术室紧张、假期等。有研究［6］显示，与主治医师实施或督导下完成手术相比，住院医师单独完成的手术，术后30 d内死亡风险增高约28%。另有研究［7］显示，手术持续时间越长，术后谵妄的发生率越高。综上所述，为了促进患者康复，减少围术期并发症，应该积极控制所有可控因素，缩短不必要的手术延迟，并尽可能安排有经验的医师负责手术。

对于暂时不适合手术的患者，有条件的可以给予镇痛治疗，但绝不能以神经阻滞镇痛来替代早期手术治疗。

3 术前评估

老年人由于生理机能的改变，常合并有心血管疾病、呼吸系统疾病、脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤等，心、肺、脑、肾等重要脏器功能显著减退，对麻醉药物的耐受性明显降低，甚至存在生命危险，给麻醉管理带来了严峻的考验。充分的术前评估和准备是降低围术期风险，保障患者安全的必要条件。

所以，如何准确及时地评估此类患者的麻醉风险，完善术前准备，短时间内最大限度地调整患者生理功能，变得尤为重要。

术前应结合患者既往病史、检验和检查结果，以及特定评估量表，准确评估包括心脏危险因素、心脏储备功能、围术期肺部并发症、神经功能、深静脉血栓（DVT）风险等在内的相关器官功能状态。尤其是髋部骨折患者围术期DVT的发生率较高，因此必须重视预防DVT形成，进一步预防致命性并发症肺栓塞的发生。除了术前证明患者有出血倾向之外，均应常规给予物理和药物治疗以防治DVT。术前12 h停用预防剂量的低分子肝素，术前24 h停用治疗剂量的低分子肝素。如骨折患者长期服用华法林以降低血栓形成风险（动脉粥样硬化、静脉血栓疾病、卒中、心脏瓣膜术后），可能存在术中和术后大出血风险，为了让患者早期得到手术治疗，建议入院后即单次或重复给予维生素K，使INR达到安全值再进行手术。使用阿司匹林并不会增加手术风险，相反停用阿司匹林则可能引起卒中或增加血栓形成的风险。因此，在围术期治疗中不必停用阿司匹林。

谵妄作为老年髋部骨折围术期高发的并发症之一，早期发生影响患者术后功能锻炼，增加跌倒风险，延长住院时间，增加医疗费用；远期发生可增高痴呆和术后认知功能障碍发生率、死亡率和致残率。因此，术前仔细评估谵妄的风险因素，并通过选择正确的麻醉方式、镇痛方式和药物应用等积极举措来降低谵妄的发生。

应联合麻醉科老年科、骨科、ICU、康复科、心理科、护理部等部门建立多学科协作团队，并明确分工，以便加强骨折患者的术前评估与准备，缩短术前住院时间，建立起门急诊→住院的绿色通道，确保在48 h内完成手术，加强围术期健康教育，有效进行疼痛管理，指导患者早期进行康复训练，规范化管理远期随访［8］。

4 麻醉管理

选择合适的麻醉方案，通过精准的麻醉技术，依靠严密的麻醉监测手段，降低围术期并发症的发生率。

4.1 麻醉方式 研究［9］显示，相比全身麻醉，包括椎管内麻醉和周围神经阻滞的区域阻滞可以显著降低术后并发症发生率、30 d内死亡率，以及肺部感染的发生率。另有一项针对18 158例患者的回顾性队列研究［10］则发现，虽然区域阻滞麻醉有助于降低老年髋部骨折患者的院内死亡率和术后肺部并发症发生率，但两者对于患者远期死亡率影响的差异并无统计学意义。虽然存在争议，但老年髋部骨折手术患者选择全身麻醉的比例呈下降趋势。因此，建议无禁忌证时优先考虑椎管内麻醉，并在实施前先于患侧行髂筋膜阻滞或三合一股神经阻滞等神经阻滞减轻髋部疼痛［11］。

对于椎管内麻醉，以轻比重单侧蛛网膜下腔阻滞（患侧向上）为首选［11］。其次可选择连续硬脊膜外腔阻滞麻醉，但与单侧蛛网膜下腔阻滞相比，连续硬脊膜外腔阻滞麻醉有其局限性：围术期抗凝药的使用会使患者硬脊膜外腔血肿的发生风险增加；由于患者高龄，脊柱退行性变，硬脊膜外腔阻滞麻醉实施难度增加；术中出现呼吸抑制和低血压的可能性较大；可影响患者术后运动功能，延迟术后开始肢体锻炼的时间。

对于具有全身麻醉禁忌证的患者遇到椎管内麻醉困难或者禁忌时，也可以考虑周围神经阻滞，以降低心肺并发症的发生率。可选择腰丛阻滞、三合一股神经阻滞、骶丛阻滞和髂筋膜阻滞等。研究证实，周围神经阻滞可以提供良好的麻醉效果，也可为术后镇痛提供支持，利于患者术后早期进行功能锻炼。

对于存在椎管内麻醉或周围神经阻滞禁忌证的患者，优先选择喉罩全身麻醉（存在喉罩禁忌者除外），麻醉期间建议实施保护性肺通气策略。

此外，研究证实右美托咪定不仅可以用于麻醉期间辅助镇静，并可以预防术后谵妄的发生。

4.2 术中监测 应加强术中管理，做到密切监测。首先要优化容量治疗，老年患者心肺功能储备降低，使其无法耐受过量的容量负荷，因此术中应严格控制输液的种类、速度和剂量，准确估算失液量、失血量，量出为入，预防心功能衰竭和肺水肿的发生。同时要避免术中发生低血压，减少围术期重要脏器损伤［12］。

有条件的单位建议应用脑电双频指数（BIS）等麻醉深度监测手段，在充分镇痛的前提下，控制恰当的麻醉深度，有益于降低术后谵妄等并发症的发生。

术中注意骨黏固剂综合征的发生，严密监测各项生命体征，采取积极的预防措施，必要时给予扩容、升压。

术中注意积极保温。手术室温度控制在20～23℃，湿度控制在50%～60%，并给与温毯和液体加温措施积极保温。

4.3 镇痛管理 术后采用硬脊膜外腔阻滞镇痛方式的镇痛效果无疑是确切的，但是对于患者的预后无明显改善。原因在于髋部骨折术后硬脊膜外腔阻滞镇痛导致在无运动功能障碍的情况下限制了患者术后康复训练，并不能促进患者的早期康复［13］。

需要根据手术入路来选择周围神经阻滞的部位。meta分析发现，并非所有的神经阻滞均可有效改善髋部骨折后急性疼痛和谵妄，其中闭孔和股外侧皮神经联合阻滞对急性术后疼痛最有效，髂筋膜阻滞是预防谵妄的最有效方法，而其他神经阻滞方法对这两种结局的差异无统计学意义［14］。

5 术后康复

由于髋关节置换手术创伤大，术后疼痛剧烈，加之提倡术后早期即开始功能训练，术后有效的镇痛成为必然。术后应根据患者的全身情况、骨质疏松严重程度，以及内固定器械的稳定性来综合判断，个体化地制定循序渐进的康复治疗计划。严格规范的康复训练是保证髋部骨折手术效果提高的重要环节，对髋部骨折患者全方位的康复护理，并鼓励患者主动进行肌力和关节活动度训练，可以显著提高康复护理的临床效果［15］。

6 总 结

老年髋部骨折患者的病情复杂，合并症多，为了减少围术期并发症的发生，降低术后死亡率，改善患者的远期预后，要严格掌握手术适应证，对于适合手术治疗的患者，准确进行评估，高效完成术前准备，综合考虑骨折部位、患者生理状况等多种因素，制定个体化的手术方案，并尽早地快速完成手术；在排除禁忌证后，优先考虑采用区域麻醉，选择全身麻醉者要在充分镇痛的前提下，维持合适的麻醉深度；术后加强护理，早期实施功能锻炼。