联合神经阻滞镇痛用于老年患者髋部骨折手术的效果

朱 琦 蒋 鑫 严晓娣 华 通 李永华 袁红斌

髋部骨折是老年患者常见的骨科疾病。高龄患者常合并多种基础疾病，采用加速康复外科（ERAS）理念对围术期进行优化，可减少相关并发症发生，促进患者康复［1］。随着ERAS理念在骨科的推广应用，以区域神经阻滞麻醉和镇痛为主的方式体现出更多优势［2］。本研究旨在观察联合神经阻滞镇痛方案用于老年患者髋部骨折手术的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究经医院伦理委员会审核通过，并在中国临床试验注册中心注册（注册号：ChiCTR-IOR-17012042），所有患者及其委托人均签署知情同意书。选择2017年8月—2018年8月在上海长征医院择期行髋部骨折手术的患者60例，男16例、女44例；年龄60～90岁，平均年龄为（80.63±8.69）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ或Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分入联合神经阻滞镇痛组（于入院后、手术当日和术后采用联合神经阻滞镇痛）和对照组（整个治疗过程中不予神经阻滞镇痛），每组30例。排除标准：①严重的消化道溃疡和NSAID药物过敏史；②入院前3个月内曾发生脑血管意外；③严重的心血管疾病；④术前肝肾功能异常；⑤严重心理问题，精神疾病史或长期服用精神类药物影响术后调查；⑥对镇痛药物的任何一种成分过敏。

1.2 方法 入院后两组患者均予帕瑞昔布钠40 mg静脉注射，2次／d。联合神经阻滞镇痛组患者于超声（型号为指南针，深圳华声医疗技术股份有限公司）引导下行单次股神经阻滞。患者取平卧位，应用线阵探头于腹沟股韧带下方2 cm处行短轴扫描，获得清晰的股神经图像后固定探头，以22 G穿刺针于探头外侧进针，针尖由外向内，保持针与超声探头在同一平面，清晰显示针尖、针干，待针尖到达股神经旁，回抽确认无血后，注射0.25%罗哌卡因（进口药品注册证号为H20140764，瑞典AstraZeneca公司）30 m L。操作完成后30 min，采用针刺法评估阻滞效果，剔除阻滞无效的患者。

两组患者手术当日均按照ERAS方案禁食、禁饮。所有患者入手术室后常规监测有创动脉压（ABP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）和心率，开放静脉通路。联合神经阻滞镇痛组患者于麻醉前30 min行连续髂筋膜间隙阻滞（FICB）。采用“沙漏法”［3］，患者取平卧位，将超声探头垂直放置于腹股沟韧带中外1／3处，寻找“沙漏”，腹内斜肌在头端，缝匠肌在尾端，髂腰肌在下方，髂筋膜覆盖在髂腰肌上方。使用外周神经阻滞套件（型号为Stimu Long Nano Line19G×50 mm，德国PAJUNK公司），穿刺针于超声引导下进针，刺破阔筋膜和髂筋膜，注入0.9%氯化钠溶液3～5 m L，见髂筋膜与髂腰肌间隙扩张明显即穿刺成功。注入0.2%罗哌卡因30 m L，固定穿刺针，将导管沿导管鞘置入髂筋膜间隙，置管深度距皮肤约8～10 cm，确认导管放置于髂筋膜间隙内股神经旁，建立皮下隧道，以透明无菌薄膜固定导管。所有神经阻滞的操作均由同一名经验丰富的麻醉科医师完成。

两组患者均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，取侧卧位，于L2～3或L3～4间隙行蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功后缓慢注入0.75%罗哌卡因1.5～2.0 m L；改平卧位，控制麻醉平面为T8至T10。术后两组患者均送入麻醉恢复室。将联合神经阻滞镇痛组患者导管连接电子泵（HK1000全自动注药泵驱动装置，上海鲲沪电子有限公司），注射0.2%罗哌卡因，背景剂量5 m L／h，单次追加5 m L，锁定30 min。两组患者均于术后48 h内静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，2次／d；疼痛VAS评分＞4分时进行补救镇痛，予吗啡5 mg肌内注射。

1.3 观察指标 记录患者一般情况和手术方式。分别于入院后（T1）、术前做检查时（T2）、麻醉摆体位时（T3）、术后12 h（T4）、术后24 h（T5）、术后48 h（T6）各时间点进行静息痛和运动痛的疼痛VAS评分（评分范围0～10分，无痛为0分，轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～6分，重度疼痛为7～10分），记录T1和T3时间点的患者平均动脉压（MAP）和心率，分别于手术前和术后1 d测定CRP水平，记录补救镇痛情况、不良反应、住院时间和患者镇痛满意度（从不满意到非常满意依次为0～10分）。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0统计学软件。呈正态分布的计量资料以x-±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组间患者的性别构成、年龄、BMI、ASA分级构成和手术方式的差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者围术期各时间点疼痛VAS评分比较 联合神经阻滞镇痛组30例患者术前股神经阻滞均成功。联合神经阻滞镇痛组T2至T5时间点的疼痛VAS评分均显著低于对照组同时间点（P值均＜0.05），两组间 T1、T6时间点的疼痛VAS评分的差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。见表2。

表2 两组患者围术期各时间点疼痛VAS评分比较（N=30，x-±s，分）

2.3 两组术中应激状态的比较 联合神经阻滞镇痛组T3时间点的MAP显著低于对照组同时间点（P＜0.05），T1时间点与对照组同时间点间的MAP差异无统计学意义（P＞0.05）。两组T1、T3时间点心率的差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。见表3。联合神经阻滞镇痛组手术前后的血浆CRP水平分别为（39.07±32.55）、（63.74±29.91）mg／L，对照组分别为（26.50±21.79）、（69.16±39.92）mg／L，联合神经阻滞镇痛组患者术后血浆CRP水平显著低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组不同时间点MAP和心率比较（N=30，x-±s）

2.4 两组术后不良反应比较 联合神经阻滞镇痛组术后发生不良反应发生率为16.67%（5／30），其中头痛1例、穿刺点疼痛1例、恶心呕吐3例；对照组术后发生不良反应发生率为53.33%（16／30），其中头痛5例、恶心呕吐8例、谵妄3例。联合神经阻滞镇痛组术后不良反应发生率显著低于对照组（P＜0.05）。

2.5 两组住院时间、患者镇痛满意度和补救镇痛率比较 联合神经阻滞镇痛组患者住院时间为（11.47±3.48）d，显著短于对照组的（15.10±5.72）d（P＜0.05）；患者镇痛满意度评分为（8.15±0.63）分，显著高于对照组的（6.52±0.51）分（P＜0.05）；补救镇痛率为3.33%（1／30），显著低于对照组的26.67%（8／30，P＜0.05）。

3 讨 论

ERAS的目标是减少患者术后并发症和促进其术后康复［4］。近年来，ERAS理念应用于关节外科，获得了显著的效果［1，5-6］。实施 ERAS后，关节外科的患者术后并发症发生率显著降低，平均住院时间显著缩短。有研究［7］结果表明，疼痛仍是影响下肢骨关节置换术ERAS实施的最主要的原因。疼痛不仅影响患者术后早期功能锻炼，增加血栓栓塞和感染的发生风险，还可导致慢性疼痛发生和关节功能恢复不良等。因此，下肢骨关节置换术患者围术期疼痛管理是ERAS的核心内容之一［6，8］。

外周神经阻滞可通过阻滞支配关节区的神经丛、干或分支实现镇痛效果，其镇痛效果确切。近年来逐渐普及的超声技术提高了神经阻滞的安全性和可靠性，神经阻滞在下肢骨关节置换术患者围术期疼痛管理中的应用越来越广泛［9］。髋部骨折围术期疼痛管理通常选择的神经阻滞方案包括单一神经（丛）阻滞（如股神经阻滞、腰丛阻滞、髂筋膜阻滞）和多支神经（丛）联合阻滞（如股外侧皮神经联合闭孔神经、腰丛联合骶丛阻滞）。随机对照临床研究和循证医学证据［10］表明，这些神经阻滞的应用可显著减轻患者的疼痛，减少尿潴留等并发症发生，提高患者满意度。

既往的研究多关注术中和术后的疼痛，患者入院后的手术等待期是髋部骨折患者疼痛管理的空窗期。患者需要进行大量的术前检查和风险评估，过床、转运等体位变动均会导致急性疼痛发生，增加围术期心血管事件和认知功能障碍发生的风险，还可能使术后慢性疼痛的发生率增高。为了优化围术期管理和提高患者满意度，现多主张将镇痛干预的时间前移［11］。本研究中，联合神经阻滞镇痛组患者入院后即于超声引导下行单次股神经阻滞，该方法安全性高，可显著减轻患者术前移动和牵引时的疼痛，联合神经阻滞镇痛组T2至T5时间点的疼痛VAS评分均显著低于对照组同时间点，提示FICB的镇痛效果良好。对于髋部骨折患者，常用的神经阻滞方法还有腰丛阻滞等，但股神经阻滞可于平卧位时进行，能减少操作过程中因体位改变造成的疼痛。也可行持续股神经阻滞［12］，但考虑患者术前需经多次搬运，导管移位的可能性大，本研究选择了单次股神经阻滞。

椎管内麻醉是目前行髋部骨折手术推荐的主要麻醉方式［13-14］，但术前摆放体位时患者疼痛剧烈，可增加心血管事件的发生风险和穿刺难度。有研究［11，15］显示，FICB能够有效缓解椎管内麻醉前摆放体位时的急性疼痛，患者满意度较高。本研究中，联合神经阻滞镇痛组T2至T5时间点的疼痛VAS评分均显著低于对照组同时间点，T3时间点的MAP显著低于对照组，提示FICB的镇痛效果良好。留置导管行持续FICB有利于患者术后早期进行功能锻炼，符合 ERAS理念［9-10，16］。与以往有关FICB的研究［11］类似，本研究结果显示，联合神经阻滞镇痛组T3时间点的MAP显著低于对照组同时间点，术后1 d联合神经阻滞镇痛组血浆CRP水平显著低于对照组，提示FICB能减少应激反应。

本研究结果显示，联合神经阻滞镇痛组补救镇痛率和并发症发生率均显著低于对照组，表明联合神经阻滞镇痛方案可促进患者术后早期活动，补救镇痛率低可减少术后阿片类药物的使用，并发症发生率低可提高患者的满意度；联合神经阻滞镇痛组患者的平均住院时间显著短于对照组，表明联合神经阻滞镇痛方案有利于医疗资源的优化配置。

综上所述，在入院后、手术当日和术后3个阶段连续实施的以神经阻滞为基础的联合神经阻滞镇痛方案可安全、有效地应用于髋部骨折手术，不仅能提供良好的围术期镇痛，而且能减少应激和并发症发生，有利于ERAS在老年髋部骨折手术患者中的应用，加速老年髋部骨折患者术后康复。