主动脉瓣狭窄患者行胃癌根治术一例

王蔚隽 郭 茜 薛庆生 罗 艳

1 病例资料 患者男，64岁。1个月前于无明显诱因下出现上腹胀，伴恶心，无腹痛、呕吐、呕血、黑便、便血，无皮肤、巩膜黄染。外院胃镜检查发现胃角胃窦处有一大小约4.0 cm×4.5 cm的溃疡浸润病灶，周围凹凸不平，表面糜烂坏死，组织脆，易出血；活组织病理学检查结果为胃腺癌。诊断为胃角胃窦部溃疡浸润性癌。外院冠状动脉造影检查提示左前降支存在40%狭窄。为进一步诊治收入院。

患者既往存在稳定性心绞痛，未服药。否认高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史，否认黑朦、晕厥。评估患者的活动耐量，可爬3楼，但是在爬楼时有心前区疼痛，休息后可缓解。入院体格检查：身高164 cm，体重55 kg，体温36.7℃，心率75次／min，血压136／78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 k Pa），呼吸频率18次／min；心脏听诊发现胸骨左缘可闻及广泛双相杂音；屏气实验为30 s。心脏彩色多普勒超声检查发现各心房、心室无明显扩大，左心室壁无增厚；主动脉瓣钙化伴狭窄合并中度关闭不全，经主动脉口收缩期血流速度3.6 m／s，跨瓣压差53 mm Hg；轻度二尖瓣关闭不全，肺动脉收缩压约36 mm Hg，射血分数0.69，见图1。心电图检查显示左心室肥厚，ST-T段轻度改变。实验室检查：血红蛋白99 g／L（轻度贫血），其余生化指标无明显异常。

图1 患者经胸超声心动图图像

根据患者的病情，普外科请麻醉科、心外科等进行多学科会诊，讨论决定治疗方案。心外科认为患者有主动脉瓣置换术指征，建议同期行主动脉瓣置换术+胃癌根治术。麻醉科认为患者美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级，NYHA心功能分级Ⅱ或Ⅲ级，行同期手术的创伤和风险大，根据患者的情况和相关手术的风险，可考虑单独行胃癌根治术，在围术期进行严密监测，但仍有可能发生心力衰竭、心肌梗死等情况，须充分告知患者和家属相关风险。患者及其家属在被充分告知和理解不同治疗方案的特点之后，同意麻醉科建议，先行胃癌根治术。

2019年3月14日患者于全身麻醉下行胃癌根治术。患者入手术室后常规监测5导联心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度，基础生命体征均在正常范围内。患者予面罩吸氧，开放其左上肢外周静脉后缓慢静脉滴注右美托咪定30μg，予利多卡因局部浸润后行左侧桡动脉穿刺置管，采用经外周动脉连续监测心排量技术（Edwards LifesciencesTMVigileo&Flo Trac），监测连续心指数（CCI）、每搏量变异度（SVV）。静脉注射丙泊酚90 mg、罗库溴铵30 mg、舒芬太尼20μg行麻醉诱导，患者出现一过性心率降至52次／min，血压降至80／45 mmHg，予麻黄素5 mg静脉注射后心率、血压趋于平稳。肌肉松弛起效后经口明视下插入7.0＃螺纹管，距门齿23 cm处固定。于右颈内静脉置入双腔深静脉导管，监测中心静脉压（CVP），并监测鼻咽温度。同时在超声引导下予0.375%罗哌卡因双侧各20 m L行腹横肌平面阻滞。予地氟烷吸入，舒芬太尼和罗库溴铵间断注射的静吸复合麻醉行麻醉维持，手术期间患者生命体征平稳，维持心率为60～75次／min，血压为（100～128）／（53～61）mm Hg，CCI＞3.5，见图2。手术麻醉持续160 min，术中共予右美托咪定30μg、舒芬太尼50μg、罗库溴铵47.5 mg。在液体治疗方面采用急性诱导期高容量填充，即在麻醉诱导期输入1 000 m L补液（其中晶体液750 m L、胶体液250 m L），之后维持性补液。由于患者存在心脏合并症，遂适当放宽输血指征，予红细胞800 mL和血浆200 mL。术中总输液量3 250 mL（乳酸钠林格注射液1 000 mL、琥珀酰明胶注射液300 mL、0.9%氯化钠溶液250 mL、红细胞悬液800 mL、血浆200 mL），尿量500 m L，术中出血量100 m L。术中血气分析检查各项指标无明显异常。患者术后恢复良好，无相关并发症，于术后1周出院。

图2 患者术中血压、心率、CVP、CCI、体温、血气分析结果

2 病例讨论 研究［1］发现，75～86岁人群的严重主动脉瓣狭窄（瓣膜面积＜0.8 cm2）发生率约为2.9%。随着社会老龄化问题日益严重，将有越来越多的心脏瓣膜疾病患者接受非心脏手术。本例老年男性患者存在主动脉瓣狭窄合并中度关闭不全，拟行胃癌根治术。对于此类患者，术前评估、优化的治疗方案、术中严密的血流动力学管理都非常重要，有助于降低术后并发症发生率和病死率。

2.1 术前评估 术前评估不仅能预测患者的围术期风险，还能通过指导优化治疗方案来降低围术期风险。术前评估主要分为手术危险程度和患者因素两个方面。

手术类型对围术期心血管风险有重要影响。2014年美国心脏病学学会（ACC）／美国心脏学会（AHA）发布的指南［6］，根据围术期主要不良心血管事件的发生率分为低分险（＜1%）和高风险（≥1%）手术，低分险手术主要包括白内障手术和内镜治疗，高风险手术包括腹腔、胸腔和大血管手术。

患者因素主要评估活动耐量、心功能、心脏瓣膜和冠状动脉情况。活动耐量是常用的评价心肺功能的简易手段，由代谢当量（MET）表示，静坐时所消耗的能量代表1.0 MET，上2层楼梯代表4.0 MET，剧烈运动（游泳、跑步、爬山等）代表10.0 MET。如果患者的活动耐量＞4.0 MET，能按计划进行择期手术，且围术期心血管不良事件的发生率相对较低。

改良心脏风险指数是目前最常用、最简便的评估工具［2］。改良心脏风险指数包含6项风险预测因素，即高风险手术（胸、腹腔手术和大血管手术）、缺血性心脏病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、需胰岛素治疗的糖尿病、肾功能不全（肌酐＞176.8μmol／L）。患者如果存在2项及以上风险预测因素，其术后主要不良心血管事件的发生率较高。

对于重度有症状的主动脉瓣狭窄患者，择期行非心脏手术时建议先治疗心脏疾病。术前进行主动脉狭窄的严重程度分级尤为关键。既往重度主动脉瓣狭窄的诊断依据为瓣口面积＜1.0 cm2，或主动脉平均跨瓣压＞40 mm Hg，或跨瓣流速＞4 m／s［3-4］。但是由于心脏超声检查无法准确测量左心室流出道直径和有效主动脉瓣口面积，常常会高估主动瓣狭窄的严重程度。因此有研究者认为，存在下列情况可列为高危患者：①平均跨瓣压＞40 mm Hg；②左心室收缩功能障碍；③有症状的主动脉瓣狭窄；④合并严重的二尖瓣关闭不全或其他瓣膜疾病；⑤运动负荷实验时主动脉平均跨瓣压增加＞18 mm Hg；⑥合并严重的冠状动脉疾病。

本例患者虽然存在主动脉瓣狭窄合并主动脉瓣返流，但心脏彩色多普勒超声检查未见各心房、心室有明显增大，心室壁也未见增厚，其心绞痛为稳定性心绞痛可自行缓解，不存在心力衰竭或晕厥的症状，且一般情况良好，无其他系统合并症，活动耐量尚可，说明患者的心功能仍有一定的代偿储备能力，可在严密监测、精确调控血流动力学的情况下耐受胃癌根治术。主动脉瓣置换术亦是一项高风险手术，术中需要体外循环支持，术后残余狭窄的发生率高，围术期并发症多（甚至可能引起死亡），综合衡量其风险收益比，先行胃癌根治术较为适合。

2.2 术中管理 主动脉瓣狭窄通常进展缓慢，代偿期时患者无明显症状，出现晕厥、心绞痛、心力衰竭三联征时表明已发展为重度主动脉瓣狭窄（瓣口面积＜1.0 cm2），上述症状出现后预计患者寿命分别为5、3、2年。由于左心室流出道变窄，造成左心室压力负荷增加，引起代偿性左心室向心性肥厚，左心室室壁张力增高，在保留左心室正常射血功能的同时，也带来负面生理学影响。由于心肌增多和室壁张力增高，心肌需氧量随之增加，而室壁内毛细血管的密度并未增加，会导致心肌氧供耗失衡，即使在冠状动脉正常的情况下，心肌缺血的风险也会增大。此外，左心室肥厚还会影响其舒张功能，造成左心房压力增高。心室早期充盈减少，为维持正常的左心室前负荷，左心房收缩贡献了约40%的左心室充盈量，因此窦性心律对保证左心房正常收缩功能和左心室充盈量至关重要。

在各种心脏瓣膜疾病中，主动脉瓣狭窄的危险性最大，围术期相关并发症多，如心肌梗死、心力衰竭、室性心动过速等，甚至可能引起围术期死亡。由于左心室流出道狭窄，心脏每搏量受限，无法通过心脏自身调节来适应麻醉和手术刺激时发生的血流动力学变化，一旦发生低血压，极易产生恶性循环，最终导致心肌梗死甚至死亡，因此术中管理难度较大。

根据上述病理生理学改变，为维持主动脉瓣狭窄患者手术麻醉过程中血流动力学稳定，需注意以下几点。①维持窦性心律：患者如果新发室上性心动过速，应尽快复律。②维持较慢的心率：术中心率控制在60～70次／min较为稳妥，如果患者合并主动脉瓣关闭不全，心率可以适当提高；在气管插管、手术刺激和麻醉苏醒期，须特别注意交感神经系统兴奋引起的心率加快；同时，由于每搏量较为固定，也要避免心率过慢（＜40次／min）导致的心输出量减少和低血压，特别对于老年患者，可能存在窦房结病变或交感张力较低，易引起严重的窦性心动过缓。③维持适当的左心室前负荷（容量）和体循环阻力（后负荷）：要避免低血容量和血管扩张，在发生低血压时，首选α肾上腺素能受体激动剂。

血流动力学监测手段日益丰富，但其准确性和有效性还有待进一步研究论证。动脉穿刺置管监测有创动脉压力是必需的，并且由于麻醉诱导和气管插管时血流动力学的巨大波动，须在麻醉诱导前完成动脉穿刺置管。开放中心静脉通路也是必须的，既可进行补液，输注血管活性药物，亦可监测CVP。肺动脉导管是测量各项血流动力学参数的金标准，可以通过测量结果调整患者的体循环容量、血管阻力、心肌收缩力等，然而尚缺乏相关证据证实肺动脉导管可以改善此类患者的结局或预后。目前，超声广泛运用于围术期的麻醉管理，成为麻醉科医师的银色子弹，经食管超声心动图（TEE）检查可实时且连续监测患者的瓣膜情况、心脏充盈情况、心肌收缩力、室壁张力等，根据美国心脏病学学会（ACC）／美国心脏学会（AHA）指南，对于一些存在心肌缺血或血流动力学紊乱风险的手术，有术中TEE监测的指征，其推荐等级为Ⅱa（获益≫风险，中等推荐）［5-6］。但本例患者在胃癌根治术中行TEE检查受限，因此术中采用经外周动脉连续监测心排量技术，此系统是基于脉搏轮廓分析系统监测心输出量，微创，但其测量结果受较多因素的影响，如外周动脉穿刺部位、血管活性药物的使用、外周血管病变和瓣膜疾病。关于经外周动脉连续监测心排量技术准确性的研究结果也不尽相同，其在瓣膜病变患者中使用的相关文献屈指可数，有待更多的研究。

综上所述，伴主动脉瓣狭窄患者行非心脏手术，术中麻醉管理的关键在于严密监测、精确调控，将患者的血流动力学参数控制在一个比较精确的安全范围内，以维持正常的心输出量。更重要的是，在术前根据患者的情况，制定合适的诊疗计划，对于重度主动脉瓣狭窄患者，非急诊手术前，应考虑先行主动脉瓣置换或成形术，以改善患者的心功能，降低围术期心血管事件的发生率。