静脉镇静镇痛麻醉在电子纤维支气管镜检查中的应用

姚益冰 沈 徐 曹 婧 俞丹红 刘 珂 吴振威

电子纤维支气管镜充分利用了电子成像技术，是呼吸系统疾病诊断和治疗的首选方法。传统局部麻醉下行电子纤维支气管镜检查过程中，因严重的神经反射导致的并发症（会厌反射、呛咳等）可能危及患者的生命［1-2］。因此，改良麻醉方法已成为临床亟待解决的问题。近年来，新型镇静镇痛物药如右美托咪定、丙泊酚等因具有起效快、麻醉深度易控制、不良反应少、术后苏醒快等特点，使静脉镇静镇痛麻醉应用于电子纤维支气管镜检查成为可能。本研究旨在探讨静脉镇静镇痛麻醉用于电子纤维支气管镜检查的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者均签署知情同意书。选择2018年1—10月在浙江省嘉兴市第一医院收治的拟行电子纤维支气管镜检查的患者62例，采用随机数字表法分为传统局部麻醉组和静脉镇静镇痛组，每组各31例。传统局部麻醉组男18例、女13例，年龄36～64岁，平均年龄为（58.4±15.6）岁；静脉镇静镇痛组，男21例、女10例，年龄33～65岁，平均年龄为（59.4±14.6）岁。两组患者的年龄和性别构成的差异均无统计学意义（P值均＞0.05），具有可比性。排除标准：①有严重的心脏疾病，如严重心律紊乱、心肌梗死急性期、心力衰竭；②有严重的肺部疾病，如哮喘、呼吸衰竭；③有严重的咽喉部疾病；④对麻醉药物过敏；⑤呼吸道畸形，不能采用常规方法保持气道通畅；⑥精神异常。

1.2 麻醉方法 两组患者入手术室后均常规予鼻导管吸氧（3 L／min），环甲膜穿刺喷入2%利多卡因3 m L。传统局部麻醉组给予利多卡因胶浆咽部麻醉和利多卡因局部喷雾麻醉，行电子纤维支气管镜检查的过程中若患者出现脉搏血氧饱和度（SpO2）过低（＜90%）或剧烈呛咳、喘憋等不能耐受的情况则暂时停止操作，待其恢复正常后继续完成检查。静脉镇静镇痛组予静脉注射右美托咪定0.2μg／kg、芬太尼1μg／kg、丙泊酚2 mg／kg行麻醉诱导，经静脉泵注射右美托咪定0.4μg／（kg·h）行麻醉维持；检查前对患者进行警觉镇静（OAA／S）评分，OAA／S评分≤3分时，开始行电子纤维支气管镜检查。检查过程中，若患者发生呛咳，可静脉推注丙泊酚，缓解症状直至消失；若患者出现呼吸抑制则立即停止检查，经简易呼吸面罩送氧，直至其恢复正常；若患者发生舌根后坠，可采取托下颌措施。

1.3 观察指标 分别于入手术室后（T0）、局部麻醉或静脉注射镇静镇痛药后（T1）、电子纤维支气管镜接触气管隆突即刻（T2），以及电子纤维支气管镜检查中（T3）、检查结束后3 min（T4）各时间点记录两组患者的平均动脉压（MAP）、心率和SpO2。观察并记录电子纤维支气管镜检查过程中患者的不良反应，如呛咳、躁动、支气管痉挛，术后6 h随访术中有无不良记忆。

1.4 麻醉效果和满意度评估 麻醉效果评估标准如下。优为电子纤维支气管镜操作顺利，声门开放好，在检查或治疗过程中无不良反应；良为电子纤维支气管镜插入次数≤2次，声门开放尚可，在检查或治疗过程有不良反应发生，但不影响操作；差为电子纤维支气管镜插入次数＞2次，声门开放差，在检查或治疗过程中，有不良反应发生，且影响操作。术后6 h评估检查或治疗过程中患者满意度，患者满意度评分0～10分，分值越高表示患者满意度越高。在检查或治疗过程中，操作医师根据患者的表现及其机体反应进行操作满意度评分，0～10分，分值越高表示医师操作满意度越高。

1.5 统计学处理 应用SPSS 18.0统计学软件。呈正态分布的计量资料以x-±s表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者MAP、心率和SpO2比较 传统局部麻醉组T1至T3时间点的MAP、心率均显著高于同组T0时间点（P值均＜0.05），T2、T3时间点的SpO2均显著低于同组T0时间点（P值均＜0.05）；静脉镇静镇痛组T1时间点的MAP显著低于同组T0时间点（P＜0.05），T1至T3时间点的心率均显著低于同组T0时间点（P值均＜0.05），各时间点间SpO2的差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。静脉镇静镇痛组T1至T3时间点的 MAP、心率均显著低于传统局部麻醉组同时间点（P值均＜0.05），静脉镇静镇痛组T2、T3时间点的SpO2均显著高于传统局部麻醉组同时间点（P值均＜0.05）。见表1。

2.2 两组不良反应比较 传统局部麻醉组咳嗽、躁动、支气管痉挛和术中不良记忆发生率分别为100%（31／31）、48.4%（15／31）、35.5%（11／31）、100%（31／31），均显著高于静 脉 镇 静 镇 痛 组 的 29.0% （9／31）、3.2% （1／31）、0、6.5%（2／31，P值均＜0.05）。

表1 两组患者MAP、心率和Sp O2比较（N=31，x-±s）

2.3 两组患者麻醉效果和满意度评分比较 静脉镇静镇痛组麻醉效果优良率为100%（31／31），显著高于传统局部麻醉组的58.1%（18／31，P＜0.05）。静脉镇静镇痛组患者满意度和医师操作满意度评分分别为（8.9±1.2）和（8.8±1.4）分，显著高于传统局部麻醉组的（4.6±1.3）和（5.5±1.1）分（P值均＜0.05）。

3 讨 论

电子纤维支气管镜检查的传统麻醉方式是利多卡因表面麻醉，在检查过程中，因麻醉不充分，造成患者紧张，血流动力学剧烈波动和SpO2显著下降［3］，易发生咳嗽、躁动、支气管痉挛等不良反应，导致检查不能顺利进行，且术后患者有术中不良记忆。上述不良反应和痛苦记忆使部分需反复检查的患者心有余悸，拒绝再次接受检查和治疗，从而失去宝贵的治疗时机［4］。

近年来，随着医疗技术和医务人员水平的不断提高，医疗理念也不断更新，舒适医疗和无痛技术已被应用于纤维支气管镜检查中，在很大程度上减轻了患者的痛苦。纤维支气管镜检查对麻醉的要求较高，应采用不良反应少、镇痛效果佳、操作简便的麻醉方法。丙泊酚属于短效静脉麻醉药，起效快、在体内代谢快，具有消除完全和顺行性遗忘等优点，能有效降低颅内压和脑代谢率，止吐效果明显［5］。丙泊酚通过静脉滴注可在短时间内分布于全身，40 s内可使患者进入睡眠状态，其半衰期为1.8～8.3 min，约8 min即可恢复，使患者清醒；丙泊酚的缺点为镇痛效果不明显，且不能抑制咽喉部刺激。右美托咪定具有镇静、减轻气道应激反应［6］等作用，其作用机制为激动α2肾上腺素能受体并抑制交感神经的激活，减少儿茶酚胺类激素的合成和释放，从而使患者的血压降低，心率减慢。静脉滴注右美托咪定能有效抑制由纤维支气管镜检查引起的应激反应；但其镇痛效果不明显，常与阿片类药物联合使用，发挥协同效应。芬太尼为强效麻醉性镇痛药物，其镇痛效果尤为明显，且不会对心肌产生抑制作用，具有良好的血流动力学稳定性，能显著抑制咽喉部刺激，是电子纤维支气管镜检查中较为理想的抗伤害性刺激用药。以上3种 药物联合使用可使麻醉效果更佳，且能扬长避短，充分发挥各自优点。

本研究结果显示，静脉镇静镇痛组T1至T3时间点的MAP、心率均显著低于传统局部麻醉组同时间点，T2、T3时间点的SpO2显著高于传统局部麻醉组同时间点，咳嗽、躁动、支气管痉挛和术中不良记忆发生率均显著低于传统局部麻醉组，麻醉效果优良率、患者满意度和医师操作满意度评分均显著高于传统局部麻醉组，表明静脉镇静镇痛麻醉下的电子纤维支气管镜检查，可有效保持患者血流动力学稳定，减少不良反应发生率，提高医患双方满意度，与既往研究［7］结果一致。静脉镇静镇痛麻醉应用于电子纤维支气管镜检查具有以下优点：①可消除患者紧张、焦虑情绪，提高检查耐受性；②患者对整个检查过程无记忆、无痛苦感觉，清醒后无不良记忆，对再次接受检查无恐惧感，适用于需反复进行电子纤维支气管镜检查者；③由于接受检查者无躁动，检查时间充裕，便于医师发现微小病变；④减少了患者因痛苦而不自觉躁动引起的机械性损伤。静脉镇静镇痛麻醉充分体现了以人为本的医疗服务理念，这是其在临床推广使用的优势所在。

本研究纳入的研究对象为行电子纤维支气管镜检查患者，手术操作相对简单，时间较短，如需实施支气管镜下复杂的治疗操作，静脉镇痛镇静麻醉的效果可能不佳，需加用其他药物或改用其他麻醉方法［8］。

综上所述，静脉镇静镇痛麻醉应用于电子纤维支气管镜检查，可有效维持通气，麻醉诱导和恢复迅速，减轻操作对呼吸、循环的影响，减少操作知晓和不良反应发生，患者满意度和医师操作满意度均较高，是一种安全有效的麻醉方法。