输尿管狭窄腔内治疗术应用研究进展

王众，折占飞，徐浩宇

(1内蒙古医科大学研究生院，呼和浩特 010000；2鄂尔多斯市中心医院)

输尿管狭窄是指各种原因导致输尿管管腔部分或全段狭窄，虽然管腔的连续性没有中断，但仍会引起上尿路不同程度的梗阻。输尿管狭窄由于病因多样、患者延迟就诊以及输尿管特殊解剖位置等诸多因素，导致其成为临床较难处理的一类常见疾病。 随着腔镜手术技术的不断进步以及设备的不断更新完善,输尿管腔内治疗已成为输尿管狭窄的主要治疗方式，常见的术式主要有输尿管扩张法、球囊扩张术、输尿管内切开术、输尿管支架置入术，本研究就临床上常见的各种输尿管腔内治疗技术的临床应用进展作以下综述。

1 输尿管扩张法在输尿管狭窄中的应用

输尿管镜扩张法目前主要来自国内的报道,是指利用输尿管镜通过狭窄部分,使狭窄段扩张达到治疗狭窄的方法。这种方法通过反复的推进和后退来达到扩张输尿管的狭窄部分,但是可能因为摩擦引起输尿管的再次损伤从而增加术后再狭窄的概率。目前对此法的研究还相对较少，但是有些报道显示此法的可靠性还是较高的。丁立等[1]对经皮肾镜下行输尿管导管扩张术治疗肾盂输尿管连接狭窄的研究中，50例患者接受此治疗方案并留置输尿管支架，平均支架留置6个月，术后随访24个月，有效率94%。陈修德等[2]对118例输尿管下段狭窄行输尿管狭窄扩张术的研究中，入组患者均接受此方案，狭窄段<2 cm，一次手术成功率为86.4%。

虽然目前关于输尿管扩张法的研究相对较少，缺乏标准化和长期的随访，评估其疗效有点困难;但本法可以在直视下进行操作，可以明确狭窄部位及原因，在本法无效时仍可以选择其他方法，同时还具有创伤较小、恢复速度快、操作简单、并发症发生率低、无创、住院时间短、效果显著等优点，所以在临床上值得推广。

2 球囊扩张术在输尿管狭窄中的应用

球囊扩张术是指采取经皮肾造瘘口或经尿道入路，沿斑马导丝将可显影的气囊导管放置在狭窄段，注入造影剂使气囊膨胀，X线定位时气囊位于气囊中部，加压气囊使狭窄段完全扩张并维持此压力一段时间。常用的球囊扩张装置有超高压球囊、球囊输尿管扩张器等。这些扩张器具有多种导管长度、导管直径和球囊直径，因此适用于各种长度、厚度和位置的输尿管狭窄。Byun等[3]采用前瞻性研究方法评估37例输尿管狭窄患者逆行球囊扩张的效果，在此研究中，不同压力的最大气囊处于狭窄段扩张5～10 min，术后放置7Fr支架3周，随访36个月，良性狭窄成功率57%、恶性狭窄成功率14%，其中超过2 cm的狭窄成功率为0。球囊扩张法在治疗短的(<2 cm)良性非缺血性输尿管狭窄成功率较高[4～7],失败率与输尿管狭窄段的位置相关[8]。总体来说，在人群中，球囊扩张术治疗输尿管狭窄成功率在33%～100%[8，9]。文献报道显示，先天性输尿管狭窄行球囊扩张时，对于球囊的最佳直径、最适合的压力以及最佳扩张的持续时间存在相当大差异。Corcoran等[10]研究中良性输尿管狭窄患者选择的球囊外径为15Fr，压力为12～14 atm，扩张持续时间为4～10 min，<2 cm的狭窄患者扩张成功率为85%。Richer等[11]研究中球囊直径为4～6 m，压力为2 atm，扩张持续时间为1.5 min，非缺血性短狭窄的成功率为89%，在长的狭窄(>2 cm)的效果不佳，在非缺血狭窄和缺血性狭窄中的成功率分别为38%和17%。

综合上述这些研究，说明球囊扩张治疗小段(<2 cm)的良性非缺血性输尿管狭窄疗效显著。

3 输尿管内切开术在输尿管狭窄中的应用

输尿管内切开术是指采取经皮肾造瘘口或尿道入路，在输尿管镜下利用冷刀、激光纤维等，顺行、逆行或联合的方式对狭窄段进行切开，从而达到治疗输尿管狭窄的目的。全层切开是指在狭窄段的近端和远端附近几毫米处切至输尿管周围脂肪，为避免意外的血管损伤，近端选择从后外侧切开，远端从前内侧切开[8，12]。由于此方法缺乏标准化指标和长期随访，评估疗效困难，但目前已有大量的研究数据报告了相关的结果。Hafez等[8]对所有形式的输尿管内切开术进行了广泛的文献回顾，手术成功率为60%～86%，同时认为切开的位置决定了手术成功率的高低。Worf等[13]研究了69例良性输尿管和输尿管-肠狭窄患者，共77次接受输尿管内切开术治疗，其中，9例同侧肾功能不到总功能25%的患者手术完全失败，所以在决定进行输尿管内切开术前要考虑到肾功能。

输尿管内切开术在切开方式上主要有电切、冷刀切及肽激光等。钬激光输尿管内切开术因其精确性、对伴有尿路结石可以同时碎石的能力以及在软镜或硬镜中的应用能力而被频繁应用。欧洲泌尿外科激光技术协会指南建议将激光输尿管内切开术作为输尿管狭窄的一线治疗，但金标准仍然是开放性手术[14]。Gnessin等[15]回顾性分析了行钬激光输尿管内切开术(采用550 μm激光纤维)，随后进行球囊扩张和(或)肾盂切开术的35例输尿管狭窄患者临床资料，平均随访27个月，症状改善率为82%，影像学显示狭窄解除者为79%，因此认为小于1 cm的非缺血性狭窄的患者获益最多。Ibrahim 等[16]对55例接受激光输尿管内切开术和球囊扩张术的患者进行了单支架和双支架的随机对照试验研究，随访25.7个月后，双支架组的成功率为82%，而单支架组为39%。但是，目前还无高级别证据说明支架置入操作的有效性，至于支架的选择和术后管理仍然主要依靠外科医生的主观判断。采用非激光技术的输尿管内切开术治疗良性狭窄的成功率为53%～82%[9，13]。Wolf等[13]对69例接受77次手术的患者应用球囊扩张术和(或)电刀加上球囊扩张术，结果良性狭窄成功率为80%，输尿管-肠狭窄的成功率为72%，特别是对于短期的非缺血性狭窄的疗效显著。Meretyk[17]报告13例接受输尿管内切开术的患者，平均随访20个月，成功率为62%。这两项研究都使用了曲安奈德的辅助注射，结果表明未对治疗的总成功率有显著改善。

综合上述文献，我们可以认为在肾功能良好的小段(<1 cm)短期良性非缺血性输尿管狭窄的手术成功率是值得肯定的，同时置入双支架可能会提高手术的成功率。

4 输尿管支架置入术在输尿管狭窄中的应用

输尿管支架置入术是指采取经皮肾造瘘口或尿道入路，在输尿管内置入可以支撑狭窄的支撑装置，从而保证输尿管通畅的技术。输尿管置入术可以作为一种临时的治疗方式，其对于解除严重阻塞肾单位的压力有良好效果，而且不受狭窄长度的限制。限制输尿管支架置入的主要因素有输尿管口不能正确识别、输尿管支架不能通过狭窄段。这些因素决定了输尿管支架置入术能否实施，但目前对此无明确标准，需要继续完善。Yossepowitch等[18]对92例年龄较大的行逆行输尿管支架置入的输尿管梗阻患者进行了前瞻性研究，在多变量Logistic回归分析中，3个月时支架失效的惟一预测因素是支架置入前远端外压力和肾积水程度。另一项对38例先天性输尿管梗阻患者的回顾性研究[19]发现，术前更严重的肾积水是支架置入失败的预测因素。Yossepowitch等[18]发现，94%内部因素和73%的外部因素所致梗阻患者成功逆行置入输尿管支架，随访3个月时，100%的输尿管内部因素所致梗阻患者支架功能存在，而只有56.4%的输尿管外部因素梗阻患者支架功能存在。密歇根大学的一项回顾性研究[20]中，调查了不同病因的非固有输尿管狭窄患者的支架成功率，总成功率为84%，恶性肿瘤、腹膜后纤维化和良性肿块的成功率分别为81%、85%和100%。Ganatra等[21]回顾性分析了157例恶性输尿管外部因素梗阻的支架治疗，总失败率为35.7%。以上文献结果说明输尿管支架置入术在内部因素所致输尿管狭窄中的成功率更高。

在恶性输尿管梗阻的患者中，输尿管支架置入失败率高，这促使人们寻找新的支架置入技术。Liu等[22，23]报告了输尿管支架置入失败的恶性输尿管狭窄的患者使用单双J输尿管支架的早期经验，当单个6Fr双J支架替换成4.7Fr双J支架时，所有患者的腰痛、氮质血症和肾积水均获得缓解。Elsamra等[24]同时观察了使用串联式输尿管支架的输尿管良恶性狭窄患者，发现恶性狭窄的成功率为87.2%，良性狭窄的成功率为100%，而且恶性梗阻患者的支架失效平均生存期为66 d，而非支架失效患者的平均生存期为432 d。

因此认为，输尿管支架置入术对于治疗良恶性输尿管狭窄的疗效是值得肯定的，影响手术成功的因素主要有对于输尿管口能否识别、输尿管支架能否通过狭窄以及输尿管狭窄远端外压力和肾积水程度。

综上所述，目前输尿管狭窄的腔内治疗术各有优缺点，治疗效果仍相对局限,治疗方式的选择仍没有明确的指南，远期效果不明确，有待临床医生继续努力寻找更为高效、持久的治疗方案。