21基因复发风险评分在乳腺癌预后及疗效预测中的应用进展

练涛，武彪

(南昌大学第一附属医院，南昌330006)

目前乳腺癌是全球女性中最常见恶性肿瘤[1]，其中激素受体阳性、人表皮生长因子受体-2(HER-2)阴性的Luminal型患者占乳腺癌的44.5%～69.0%[2]，对于这类患者是否都需要接受化疗仍存在争议，临床上仅依靠传统病理分期的诊疗，尚不能给这类患者提供精确的个体化治疗方案。随着医疗技术的发展，基因技术逐渐运用于临床，21基因表达复发风险评估能够对肿瘤的生物学特性提供更为详尽的信息，使临床医师能够选择出真正能够从化疗中获益的患者，为其提供更为精确的治疗决策与预后信息[3，4]。21基因表达复发风险评估最早是由 Paik等[5, 6]提出，是应用反转录聚合酶链反应(RT-PCR)的分析方法对乳腺癌患者肿瘤组织中一组特异性基因的表达水平进行定量检测，再将基因表达通过计算公式转化为21基因复发风险评分(RS)。基于21基因表达复发风险评估的各种大型临床试验数据均证实，21 基因RS与远处转移、局部复发及病死率密切相关，并且可预测乳腺癌患者从辅助化疗中的获益情况，从而指导临床治疗[7]。

目前国内外乳腺癌治疗指南中均推荐对于激素受体阳性、HER-2阴性、淋巴结阴性乳腺癌患者应行21基因检测评估预后并指导辅助治疗。然而因缺乏针对华裔人口的大型临床试验研究数据支持，21基因表达复发风险评估在国内的应用仍不广泛，且多数基层医院的医师对其了解甚少。为加强乳腺科及肿瘤科医师对21基因检测复发风险评估的了解，现就21基因RS在乳腺癌患者预后及治疗效果预测中的研究进展作以下综述。

1 21基因RS计算方法、分级

乳腺癌21基因包括：增殖组：Ki-67、STK15、Survivin、Cyclin B1、MYBL2；侵袭组：Stromelysin3、Cathepsin L2；HER-2组：GRB7、HER-2；雌激素组：ER、PR、Bcl-2、SCUBE2；其他基因组：GSTM1、BAG1、CD68；参照基因组：Beta-actin、GAPDH、RPLPO、GUS、TFRC[5,8]。21基因表发复发风险评估是通过对21个基因的检测，来预测患者远期复发风险以及化疗能否获益，从而为肿瘤科及乳腺外科医生提供更为精准的治疗指导，给患者提供更为精确的个体化治疗方案，也让很大一部分患者免除了过度治疗及治疗不足的缺陷。Paik等[5]用美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组(NSABP)B-14试验研究中的患者组织蜡块标本中提取RNA，立即行RT-QPCR，分别得到待测样本的21个基因的CT值，CT值范围设置为15～35个循环。将5个参考基因的CT值取平均值，分别求出此均值与其余16个基因的差值，带入公式得出RSU值，再将RSU转换为RS(0～100分)[5]。根据公式计算出来的RS，分别将乳腺癌分为低复发风险组(RS<18分、中复发风险组(18分≤RS<31分)和高复发风险组(RS≥31分)[5]。在前瞻性临床研究(TAILORx)中，为进一步研究中复发风险组化疗受益情况，又根据21基因RS细分为低(RS≤10分)、中(11分≤RS≤25分)和高(RS≥26分)风险组[9，10]。

2 21基因RS在乳腺癌预后预测中的应用

2.1 21基因RS在乳腺癌远处复发风险预测中的应用 Paik等[5]根据21基因RS评估出激素受体阳性、淋巴结阴性乳腺癌患者远处复发风险低、中、高的比例分别为51%、22%和27%，该实验将发生对侧乳腺癌、其他第二原发乳腺癌以及远处转移之前死亡的患者视为删失样本数据被剔除，同侧乳腺复发、局部复发和区域复发的患者则不剔除，最终通过Kaplan-Meier生存分析得到低风险、中等风险和高风险组10年远处复发率分别为6.8%、14.3%、30.5%。其中，低风险组的发生率明显低于高风险组(P<0.001)。由此验证了21基因RS在激素受体阳性、淋巴结阴性乳腺癌患者远处复发风险评估中的价值。此外，在ATAC实验[11]和PACS-01[12]实验中证实了21基因RS对于激素受体阳性、淋巴结阳性乳腺癌患者的远处转移同样具有预测作用。

2.2 21基因RS在乳腺癌局部复发(LRR)风险预测中的应用 Mamounas等[13]通过对来自两项实验(NSABP B-14和B-20)中的895例激素受体阳性、淋巴结阴性乳腺癌患者进行Kaplan-Meier生存分析发现10年LRR率和21基因RS密切相关。这895例患者包括355例接受安慰剂治疗的患者(来自B-14)和424例接受化疗加他莫昔芬治疗的患者(来自B-20)。主要研究终点是首次LRR的时间。远处转移、第二原发癌和LRR之前死亡的患者被剔除。结果显示无论是安慰剂组、他莫昔芬组或他莫昔芬加化疗组，21基因RS都可以预测LRR 发生率，且21基因RS 与 LRR 发生率呈正相关。这是21基因RS与LRR风险之间存在显着关联的第一次有力证实。这些结果对于激素受体阳性、淋巴结阴性乳腺癌患者的治疗决策具有生物学及潜在的临床意义。

此外，Turashvili等[14]的一项回顾性研究同样证实了21基因RS与激素受体阳性、淋巴结阴性、HER-2阴性乳腺癌患者的LRR风险相关。该研究评估了2 326例ER(+)、HER-2阴性、淋巴结阴性乳腺癌患者的21基因RS与LRR关系，其中60%(1 394例)处于低RS组，中间RS组为33.4%(777例)，高RS组为6.6%(155例)。研究结果共观察到44例LRR，12个月累计发病率为0.17%，48个月时累计发生率为1.6%。低、中、高RS组48个月LRR累积发生率分别为0.84%、2.72%和2.80%(P<0.01)。单变量分析显示LRR风险与21基因RS(P<0.01)，T分期(P<0.01)和淋巴血管侵犯(LVI)相关(P=0.009)。不同的初始局部治疗(全乳房切除术与保留乳房手术加放射治疗)的LRR率没有差异。在调整LVI和T分期后，21基因RS仍然与LRR显着相关。与低风险组的患者相比，高风险组和中等风险组患者LRR的风险增加分别超过4倍(风险比：4.61,95%CI1.90～11.19，P<0.01)和3倍(风险比：2.81,95%CI1.41～5.56，P<0.01)。

2.3 21基因RS在乳腺癌死亡风险预测中的应用 为探究21基因RS与乳腺癌死亡风险相关性，Habel等[15]开展了一项入组4 964例患者的病例对照研究，入组的均为淋巴结阴性的乳腺癌患者，并且没有接受辅助化疗。研究结果显示21基因RS与激素受体阳性接受他莫昔芬治疗和未接受他莫昔芬治疗的乳腺癌死亡风险相关(P均<0.05)。 10年时，激素受体阳性，他莫昔芬治疗患者低、中、高复发风险评分组的乳腺癌死亡风险为2.8%、10.7%和15.5%;对于未接受他莫昔芬治疗的激素受体阳性患者，他们分别为6.2%、17.8%和19.9%。这项研究说明21基因RS与激素受体阳性阳性、淋巴结阴性乳腺癌患者死亡风险密切相关。有研究显示对于激素受体阳性并腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者而言，21基因RS也同样可以起到相似的预测作用[16，17]。另有研究[18]显示21基因RS与浸润性小叶癌5年乳腺癌特异性生存密切相关。

3 21基因RS在乳腺癌内分泌治疗及化疗效果预测中的应用

3.1 21基因RS在乳腺癌内分泌治疗效果预测中的应用 对于ER阳性、淋巴结阴性、HER-2阴性乳腺癌患者，内分泌治疗是其主要治疗，但是21基因RS低、中、高组患者的内分泌治疗效果不尽相同。有研究者对单独给予5年他莫昔芬 (n=290)或他莫昔芬加化疗(n=355)治疗的乳腺癌患者进行统计分析，结果发现不是所有激素受体阳性患者都有同等的他莫昔芬获益，ER高表达和21基因RS 评分低的患者获益最大，ER 低表达和 21基因RS 高的患者获益最小[5,13]。在ATAC试验[11]中同样证实21基因RS是乳腺癌内分泌治疗获益情况的独立预测因子。

3.2 21基因RS在乳腺癌化疗效果预测中的应用 为了研究21基因RS与化疗之间获益情况之间的相关性，Paik等[6]对651例乳腺癌患者(227例随机分配至他莫昔芬组，424例随机分配至他莫昔芬加化疗组)进行统计分析，结果显示乳腺癌患者的化疗获益与21基因RS相关(P=0.038)。其中高风险组患者的化疗获益显著(相对风险0.26； 95%CI0.13～0.53；10年远期复发率：27.6%；SE 8.0%)， 低风险组患者从化疗中获益最小(相对风险1.31; 95%CI0.46～3.78; 10年远处复发率1.1%; SE 2.2%)。在淋巴结阳性乳腺癌患者中，同样证实低RS组辅助化疗获益小，而高RS 组化疗获益显著，且不随年龄或淋巴结数目而改变[19,20]。

前面所述研究均证实RS低风险组化疗获益低，RS高风险组化疗获益显著，但是均未能得出RS中风险组是否化疗获益，Zujewski等[9,10]将21基因RS细分为低、中、高风险组，该研究涉及10 273例激素受体阳性、HER-2阴性、腋淋巴结阴性乳腺癌女性患者，在9 719例符合条件的随访患者中，中度风险组(21基因RS为11～25分)6 711例(69%)，被随机分配接受化疗+内分泌治疗或单独使用内分泌治疗,结果显示在分析无侵袭性疾病生存率(侵袭性疾病复发，第二原发癌或死亡的风险比)时内分泌治疗不劣于化学+内分泌治疗(风险比1.08；95%CI0.94～1.24；P=0.26)。 在治疗9年时，两个治疗组的无侵袭性疾病生存率相似(内分泌治疗组为83.3%，化疗加内分泌治疗组为84.3%)，远处无疾病复发率为94.5%、95.0%、局部无病复发率为92.2%、92.9%，总生存率为93.9%、93.8%。化疗获益随着21基因RS和年龄的变化而变化(P=0.004)。在21基因RS为16～25分的患者中仅有50岁或以下的女性能从化疗中获益。因而认为，内分泌治疗和内分泌治疗+化疗在激素受体阳性、HER-2阴性、腋淋巴结阴性乳腺癌(中等RS)患者中具有相似的效果，仅有小部分年龄在50岁及以下患者能从化疗中获益。该实验同样证实在入组的1 626例激素受体阳性、HER-2阴性、腋淋巴结阴性乳腺癌患者(RS≤10分)中化疗获益不明显，这类患者单独使用内分泌治疗时5年内复发率极低。

因此，21基因表达复发风险评估给临床医生提供了更为精确的个体化治疗指导。2018版NCCN指南强烈推荐对于ER(+)、HER-2阴性及淋巴结阴性(pT1～3pN0肿瘤>0.5 cm)乳腺癌患者行21基因表达复发风险评估，根据21基因RS拟定个体化治疗方案，RS<26分患者可仅接受内分泌治疗，26分≤RS≤30分的患者应根据临床评估决定是否加用化疗，RS≥31分的患者应接受化疗加内分泌治疗。2019版中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南推荐：对于激素受体阳性、HER-2阴性、淋巴结阴性、传统病理因素评估预后良好(T1～2N0M0)的患者，根据不同危险度可合理选择21基因表达复发风险评估，为标准辅助内分泌治疗是否进行辅助化疗的决策提供参考[21～25]。Levine等[26]研究结果显示：根据RS得到的最终治疗决策与肿瘤专家根据AOL作出的初步治疗决策相比，464(48%)例患者的治疗方案一致，365(38%)例患者从不确定化疗或者化疗变为不化疗，143(15%)例患者从不确定化疗或者不化疗变为化疗，RS极大地影响了肿瘤学家的治疗决策。韩国一项研究[27]评估了21基因检测使用前后乳腺癌患者化疗使用率变化，结果显示对于有 21基因检测数据的患者，辅助化疗的使用率从2011年的33.33%降至2015年的13.59%；在没有21基因检测数据的患者中，辅助化疗使用率从2010的76.79%下降至2015年的40.17%，尤其是淋巴结阴性或微转移患者，进行21基因表达复发风险评估后，辅助化疗的使用率显着降低。研究提示21基因RS能显著降低该类患者化疗使用率，免除因过度化学治疗带来的经济负担及各种不良反应。

综上所述，21基因RS可预测乳腺癌患者LRR风险、远处复发风险、死亡风险，且可预测乳腺癌内分泌治疗及化疗的效果，从而帮助临床医生为患者制定系统性辅助治疗方案。然而，行21基因表达复发风险评估价格昂贵，且考虑到不同种族间的遗传变异性，目前基于华裔人群基因检测数据较少，未来仍需大样本的中国人群的研究数据来支持其在我国的推行。