安罗替尼抗肿瘤疗效的研究进展

黄 伟，解玉卓，赵 涵，周 宵，曾越灿

0 引言

分子靶向药物的问世，使肿瘤的治疗迈向个体化与精准化，逐步成为晚期肿瘤的主要治疗手段。近年来，以安罗替尼(Anlotinib)为代表的一种新型的小分子酪氨酸激酶多靶点抑制剂在肿瘤临床治疗中取得了重要进展。安罗替尼抗肿瘤的作用主要通过抑制血管内皮细胞生长因子受体(Vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR)、血小板衍生生长因子受体(Platelet-derived growth factor receptor，PDGFR)、纤维母细胞生长因子受体(Fibroblast growth factor receptor，FGFR)和干细胞因子受体(c-Kit)等，从而抑制肿瘤的血管生成及肿瘤细胞的增殖[1-3]。本文将对该领域的最新研究进行总结，为其后续的应用和研究提供参考。

1 抗肿瘤机制

安罗替尼是我国自主研发的多靶点小分子酪氨酸激酶抑制剂，不仅可通过靶向抑制肿瘤血管生成所需要的生长因子受体(VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3、PDGFR-α、FGFR1、FGFR2、FGFR3)抑制肿瘤血管生成，而且可抑制一些促进肿瘤细胞增殖的相关受体(c-Kit)及通路(Erk和Akt通路)直接抑制肿瘤细胞增殖，具有双重的抗肿瘤作用。

1.1 抑制肿瘤血管生成 肿瘤的生长需要不断的新生血管形成，为肿瘤细胞提供足够的氧气和营养，同时，肿瘤新生血管在肿瘤的侵袭及远处转移中也起到重要的作用[4]。快速生长的肿瘤局部形成缺氧的环境，刺激肿瘤细胞分泌多种促血管生成生长因子(VEGF、PDGF、FGFR)，从而促进肿瘤血管的生成[5]。目前，多种抗肿瘤血管生成的药物已经被广泛应用于肿瘤临床的治疗中，并取得了明显的疗效，例如贝伐珠单抗、恩度、索拉菲尼、舒尼替尼和阿帕替尼[6]。而安罗替尼作为一种新型的多靶点小分子酪氨酸激酶抑制剂，主要是通过抑制VEGFR2、PDGFRβ和FGFR2，从而抑制血管内皮细胞的出芽、迁移、增殖和管腔的形成过程，实现抗肿瘤作用[1]。在伤口愈合试验中，安罗替尼对人类永久性血管内皮细胞在平板上的迁移具有明显的抑制作用。在腔定向迁移试验和管腔形成试验中，安罗替尼显著抑制内皮细胞的迁移和管腔形成。在大鼠主动脉环试验和鸡绒毛膜尿囊试验发现，安罗替尼抑制血管内皮细胞的发芽并且使微血管密度减低。值得强调的是，在相同剂量下，安罗替尼的血管生成抑制作用明显强于舒尼替尼、索拉非尼和尼达尼布[1]。Xie等[7]研究发现，安罗替尼对VEGF家族成员有较高的选择性，尤其是VEGFR2和VEGFR3，其半数抑制浓度(IC50)值分别为0.2、0.7 nmol/L；安罗替尼对VEGF2/3的抑制作用是舒尼替尼的20倍，但对其他酪氨酸激酶的抑制活性与舒尼替尼类似。在促进血管生成的受体中，VEGFR2在调控血管生成中起主要作用[8]，这可能也是安罗替尼抗血管生成作用较其他同类药物明显的一大重要原因。

1.2 直接抑制肿瘤细胞增殖的作用 安罗替尼不仅可以通过抑制肿瘤血管生成间接地抑制肿瘤的生长，而且可以抑制与肿瘤细胞增殖相关的信号通路而实现对肿瘤的直接抑制作用。在肝细胞癌体外培养中，安罗替尼显著抑制肿瘤细胞活性、增殖和集落形成，并诱导肿瘤细胞的凋亡及周期阻滞；在肿瘤移植小鼠模型中，实验组与对照组相比，安罗替尼明显抑制肿瘤的生长。其主要机制是安罗替尼通过抑制Erk和Akt通路，从而抑制Bcl-2和Survivin表达和促进Bax的表达实现对肝癌细胞的直接抑制作用[9]。此外，安罗替尼可干扰纺锤体的形成，诱导G2/M周期阻滞和激活TP53，从而抑制甲状腺未分化癌和低分化的甲状腺乳头状癌的活性及肿瘤细胞的迁移能力[10]。

C-Kit信号通路异常激活可促进肿瘤细胞增殖[11]，而安罗替尼可抑制c-Kit[IC50=(14.8±2.5) nmol/L]信号通路[7]。在结肠癌SW620移植动物模型[7]及肝癌移植动物模型中[9]，安罗替尼通过抑制c-Kit直接参与抑制肿瘤细胞生长。

2 药代动力学和安全性的研究

安罗替尼的药代动力学和药物分布特点已经在动物和晚期实体肿瘤患者的体内进行了研究。在大鼠和狗的实验表明，安罗替尼口服后迅速被胃肠道吸收，生物利用度分别为28%～58%和41%～77%，半衰期分别为(5.1±1.6)h和(22.8±11.0)h。安罗替尼在大鼠、狗和人具有非常高的血浆结合率，分别为97%、96%、93%。在人体血浆中，安罗替尼主要与人体血浆中的白蛋白和脂蛋白相结合。大鼠和荷瘤小鼠组织中安罗替尼含量明显高于血浆，其中肺、肝、肾及心脏分别是血浆中含量的197、49、54、32倍，而脑内的含量与血浆的含量接近。在荷瘤小鼠中，安罗替尼在肿瘤组织中的浓度是血浆的2.4～2.6倍[12]。在体外实验中，安罗替尼可被多种人细胞色素P450亚型代谢：主要包括CYP3A4和CYP3A5；在大鼠活体实验中[12]，安罗替尼对CYP2D1和CYP3A1/2具有显著的诱导作用，而对CYP1A2、CYP2D2或CYP2C6的诱导作用不显著[13]。因此，这是安罗替尼与其他药物同时应用时需要注意的。

前临床研究初步显示了安罗替尼的给药途径、药物在生物体内的分布及代谢。在此基础上，Ⅰ期临床研究在晚期难治性实体瘤患者中进行，包括人体安全性评价试验及药代动力学试验，为制定给药方案提供依据。大多数患者口服安罗替尼后，安罗替尼迅速被肠道吸收，给药1 h后血浆中安罗替尼浓度明显升高。安罗替尼的血浆峰浓度(Cmax)和浓度-时间曲线下120 h后剂量均随口服剂量从5 mg增加到16 mg而增加，而相应的比例关系未确定。安罗替尼在血浆中的达峰时间(Tmax)和消除半衰期(t1/2)分别是4～11 h和(96±17)h。随着时间的推移，安罗替尼在血浆的积累量明显增加,平均累积比率(Rac)达12±7。2周的亚慢性给药方案导致血浆安罗替尼浓度持续升高，在第14天达到最大值，随后，安罗替尼的血浆浓度在7 d后明显下降[14]。并且，Ⅰ期临床试验进行了几种给药方案的对比，发现每日12 mg，持续2周，然后休息1周的剂量方案，所有血液学毒性均较轻。根据以上数据，本阶段研究建议在未来的研究中使用此方案进行[14]。

药物只有兼备安全性和有效性才能被用于临床。Ⅰ期临床试验发现，最常见的3级不良事件(AEs)包括高血压、三酰甘油升高、手足皮肤反应、脂肪酶升高，而这些不良反应都是可以控制的[14]。安罗替尼用于晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的Ⅱ期和Ⅲ期临床试验的AEs与Ⅰ期类似。Ⅱ期试验中[15]，安罗替尼组AEs发生率为91.67%，明显高于对照组(70.18%)，主要包括：高血压(55.00%)，促甲状腺激素(TSH)升高，(36.67%)，手足综合征(HFSR，28.33%)，甲状腺球蛋白(TG)升高(26.67%)，总胆固醇升高(25.00%),腹泻(23.33%)。最常见的与治疗相关的3级或4级AEs为高血压(10.00%)，TG升高(5.00%),HFSR(3.33%)。Ⅲ期临床试验中[16]，最常见的3级或以上不良事件为高血压(13.6%)，低钠血症(8.2%),γ-谷氨酰转移酶升高(5.4%)。另一项安罗替尼治疗难治性转移性软组织肉瘤的临床试验还发现有2.4%的患者出现气胸[17]。但以上不良事件都是可通过减少剂量或对症治疗得到控制的。可见，安罗替尼具有良好的临床安全性。

3 临床疗效研究

安罗替尼在前临床研究中已表现出明显的抗肿瘤作用，Ⅰ期临床试验提示，接受疗效评估的20例患者中，3例患者获得部分缓解(PR，15%)，14例患者获得疾病稳定(SD，70%)，3例患者出现进展(PD，15%)[14]。一项关于安罗替尼的多中心、随机、双盲的Ⅱ期临床研究中[15]，纳入117例晚期NSCLC患者，每日口服安罗替尼12 mg，持续2周，然后休息1周。与安慰剂比较，安罗替尼组获得更好的无进展生存期(PFS)(4.8个月vs.1.2个月；HR=0.32；95%CI：0.20～0.51;P<0.000 1)、客观缓解率(ORR)(10% vs.0,P=0.028)和总生存期(OS)(9.3 vs.6.3个月;HR=0.32;95%CI：0.51～1.18;P=0.231 6)。进一步的大样本晚期NSCLC Ⅲ期研究[16]更加证实了安罗替尼对于晚期NSCLC的临床疗效。按照Ⅱ期的给药方式，在ORR(9.18%vs.0.7%,P<0.000 1)、疾病控制率(DCR)(80.95%vs.37.06%,P<0.000 1)、PFS(5.37 vs.1.40个月:HR=0.28,95%CI：0.19～0.31,P<0.000 1)、OS(9.63 vs.6.30个月:HR=0.68，95%CI：0.54～0.87,P<0.000 1)等终点上，安罗替尼均显著优于对照组。

基于以上研究结果，安罗替尼获国家食品药品监督管理总局批准用于晚期非小细胞肺癌的三线治疗。

此外，使用EORTC QLQ-LC13和EORTC QLQ-C30生活质量调查问卷对Ⅲ期临床试验患者生活质量评估的研究发现，与安慰剂相比，安罗替尼改善了晚期NSCLC患者的社会功能，减轻呼吸困难、失眠、便秘等症状，减轻患者经济负担[18]。在另一项安罗替尼三线及三线以上治疗小细胞肺癌(SCLC)的随机、双盲、安慰剂对照、多中心Ⅱ期临床试验中，初步结果提示，安罗替尼治疗三线及以上SCLC患者疗效较好，获得了更好的PFS(4.1 vs.0.7个月；HR=0.19;95%CI：0.12～0.32;P<0.000 1);OS数据尚不成熟(7.3 vs.4.9个月)，但已表现出获益趋势。ORR无显著提升(4.94%vs.2.63%;P=1.000),DCR显著获益(71.6%vs.13.16%,P<0.000 1);毒副反应可耐受，主要不良反应是高血压[19]。

安罗替尼在其他肿瘤中的应用：Sun等[20]对局部晚期或转移性甲状腺髓质癌患者进行的Ⅱ期临床试验中，观察到PFS率在24、36、48周分别是92.2%、87.8%、84.5%；生存率在12、24、36个月分别为89.7%、78.6%、76.4%。在一项关于安罗替尼治疗难治性转移性软组织肉瘤的安全性和有效性的临床试验中[17]，共有166例患者入组。结果对于总体而言，12周的PFR为68%，平均PFS为5.6个月(95%CI：4.4～7.7)，中位OS为12个月(95%CI：11～16)。而对于每一种软组织肉瘤，上述终点值分别为：①未分化多形性肉瘤58%，4.1、11个月(n=19)；②脂肪肉瘤63%,5.6、13个(n=13);③平滑肌肉瘤75%,11、15个月(n=26);④滑膜肉瘤75%,7.7、12个月(n=47)；⑤纤维肉瘤81%,5.6、12个月(n=18)；⑥肺泡状软组织肉瘤77%，21个月、未知(n=13);⑦透明细胞肉瘤54%，11、16个月(n=7);⑧其他44%，2.8、8.8个月(n=23)。所以安罗替尼对以上几种软组织肉瘤具有一定的抗肿瘤作用，但是目前不足的是样本量少和缺少对照，包括安慰剂和其他药的对照，仍需进一步Ⅲ期随机临床试验来验证。

4 结语

综上所述，安罗替尼的抗肿瘤机制是双重的，不仅可抑制肿瘤血管生成，而且可直接抑制肿瘤细胞的生长，更多的机制有待进一步研究。临床研究发现，安罗替尼对多种肿瘤具有显著的疗效，Ⅲ期临床试验证实了其对晚期NSCLC患者的有效性和安全性，并获准应用于晚期NSCLC患者的三线治疗。之后可对肺癌不同病理类型的疗效进行对比，找出对安罗替尼敏感的病理类型。尽管肺癌分型的金标准是病理分型，但是相同的病理类型和分期的患者对于相同治疗的疗效和预后存在较大的差异。加上近年来出现了肺癌的分子分型，使肿瘤的治疗更加精准化。研究发现，CD31标记的循环内皮细胞(aCECs)可作为安罗替尼疗效的一种敏感的标志物[21]。更多的生物标志物有待我们进一步去发现。而且，已有研究表明，EGFR基因突变频率与酪氨酸激酶抑制剂的疗效呈正相关[22]，我们也可进行安罗替尼对有无EGFR突变的肺癌进行疗效的对比，使安罗替尼对肺癌的治疗更加个体化。在小细胞肺癌方面，虽然初步研究获得不错的效果，但仍需最终结果来确定。除肺癌外，安罗替尼在子宫内膜癌、甲状腺癌、肝癌、软组织肉瘤及结肠癌中均具有明显抗癌疗效，希望加快相应肿瘤的研究，使安罗替尼能够应用于更多的肿瘤治疗中。目前，安罗替尼作为一种新药，具有很好的应用前景，因此需要我们进行更多的研究，其研究方向主要有如下几点：受益患者的确定；给药时机及最佳配伍方案的研究；长期不良反应的观察；安罗替尼联合放化疗，联合其他靶向药，或者联合免疫治疗的研究。总的来说，安罗替尼作为一种新型的国产小分子口服酪氨酸激酶多靶点抑制剂，具有较广谱的抗肿瘤谱及抗肿瘤效果。目前在国内，关于安罗替尼开展了多个肿瘤(肾癌、甲状腺癌、软组织肉瘤等实体肿瘤)的临床试验研究，还需进一步开展大型临床试验以及上市后大规模的临床试验研究，为日后推广提供更多的证据。