妇科手术后早期炎性肠梗阻患者的临床特征及治疗策略

孙桂芳, 黄永生

(江苏省苏北人民医院 妇产科, 江苏 扬州, 225001)

术后早期炎性肠梗阻(EPII)是腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因引起肠壁水肿和渗出，形成的一种机械性与动力性并存的粘连性肠梗阻，是妇科手术后较为常见的并发症，也是早期肠梗阻的一种特殊类型[1]。EPII的病因及治疗有一定的特殊性，若认识不够，处理不当，可能会造成肠坏死、肠瘘等严重并发症。本研究对15例妇科EPII患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨该疾病的临床特征，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月—2018年6月在本院妇科住院的15例EPII患者的临床资料，患者平均年龄52.2岁，其中卵巢癌6例、宫颈癌4例、子宫内膜癌2例、子宫腺肌症3例。15例患者的手术方式均为经腹手术，其中卵巢癌患者行卵巢肿瘤细胞减灭术，宫颈癌患者行广泛全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，子宫内膜癌患者行全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结切除术，子宫腺肌症患者行全子宫切除术。

1.2 临床表现及辅助检查

15例患者中, 7例在术后2～4 d出现肠梗阻症状, 4例在术后5～6 d出现, 4例在术后8～12 d出现症状，其中8例是术后肛门排气进食后出现肠梗阻症状。15例患者不同程度表现为腹痛、腹胀及肛门停止排便、排气。查体示: 患者腹部柔韧，未见肠型及蠕动波，压痛、反跳痛明显，听诊肠鸣音减弱或消失，未闻及金属音及气过水音。辅助检查示: 白细胞及中性粒细胞升高。腹部平片示: 立位明显液平，卧位明显肠胀气。腹部CT示: 小肠内有多处不同程度的积气、积液或气液平面。

1.3 治疗方法

在排除其他疾病并明确肠梗阻后, 15例患者接受以下治疗: 禁食、持续胃肠减压、维持水电解质及酸碱平衡，早期应用生长抑素及肾上腺皮质激素，尽早应用抗生素减轻肠壁炎性反应、水肿及感染; 纠正低蛋白血症，促进伤口愈合; 以温盐水或肥皂水或中药汤剂灌肠，刺激胃肠蠕动; 肛管排气，胃管内间断注入石蜡油稀释肠内容物，减轻局部水肿，润滑肠道，缓解梗阻等; 四磨汤、针灸刺激肠蠕动等辅助治疗。

2 结 果

本组15例患者经保守治疗后均痊愈出院，无中转手术病例，无感染、肠瘘、肠坏死等并发症出现，其中7例在保守治疗后1周内症状缓解, 6例在10 d内缓解, 2例在2周内缓解。

3 讨 论

EPII是术后早期肠梗阻的一种特殊类型，与其他原因所造成的术后早期肠梗阻不同，于1998年由黎介寿院士[2]首次提出概念，随着临床医师对该疾病认识程度的加深, EPII的临床报道病例越来越多，目前EPII约占术后肠梗阻的20%。EPII的发病原因主要为手术创伤大、长时间肠管暴露、盆腹腔粘连行肠粘连分离、肠壁浆膜受损、术中失血多导致肠壁血液灌注不足、肠黏膜发生缺血及再灌注损伤[3], 另外，术后盆腹腔积液、肠壁水肿、炎性渗出、肠管相互粘连、坏死组织和异物等刺激引起腹膜及肠壁炎症导致肠蠕动减弱也可引发EPII[4]。本组病例多数为妇科肿瘤患者，手术操作范围广，手术时间长，失血量多，腹腔内创面大，炎性渗出多，容易出现内环境失衡及低蛋白血症，术后易发生早期炎性肠梗阻。另外，部分患者需同时行淋巴结清扫术，淋巴液渗出较多，出现腹腔无菌性炎症，术后易发生早期炎性肠梗阻。有学者[5]认为，术后1个月内发生的炎性肠梗阻均属于早期。

EPII除表现为一般肠梗阻症状外，还有其特有表现[6]: ① 发生在术后早期，多发生于术后3～10 d; ② 术后早期可能会有少量的通气排便，一旦进食，马上出现肠梗阻，此为炎性肠梗阻的典型症状; ③ 腹胀明显，腹痛相对较轻; ④ 腹部体征无腹部局限性隆起，无明显压痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失，听诊无气过水声及金属音; ⑤ 常有发热，高热少见; ⑥ 立位腹部平片见明显液平，肠管呈均匀性扩张; 虽有腹腔炎性机械因素所致广泛粘连引起的肠梗阻，但较少发生肠绞窄; ⑥ 保守治疗大多有效。本组15例患者的EPII均发生在手术后早期，多于术后1周内开始出现梗阻，症状以腹胀为主，腹痛相对较轻，其中8例先出现肛门排气，进食后即出现腹痛、腹胀等症状，腹部柔韧，压痛、反跳痛明显，听诊均未闻及气过水声, 7例出现发热，以低热为主，体温最高38 ℃。腹部平片提示立位明显液平，卧位明显肠胀气。所有患者均经药物治疗好转后出院。

目前多数学者[7]认为, EPII宜采用保守治疗，保守治疗率为87.5%～98.0%。临床主要处理方法包括: ① 禁食、胃肠减压。胃肠减压的目的是减少胃肠道气体和液体蓄积，减轻肠腔膨胀，有利于肠壁血液循环的恢复，减轻肠壁水肿。胃肠减压还可减轻腹内压，改善因膈肌抬高而导致的呼吸与循环障碍。② 给予广谱抗生素加强抗感染和营养支持治疗，维持水电解质及酸碱平衡。抗感染治疗可有效控制炎症反应，营养支持治疗则能保证能量供给，促进创伤修复，必要时应用白蛋白提高血浆胶体渗透压，以利于肠壁水肿消退，纠正水电解质与酸碱失衡则可促进胃肠功能恢复。③ 早期应用生长抑素抑制胃肠道消化液的分泌，从而减轻肠道负担。④ 必要时可早期应用糖皮质激素，如地塞米松等，可有效抑制肠道的炎性反应。EPII的治愈标准: 腹胀症状消失，恢复排气、排便; 胃液明显减少、变清且不含胆汁; 腹部由坚韧变得柔软; 肠鸣音由稀少转为活跃; 停用药物后症状没有反弹; 恢复饮食后梗阻症状不再出现。本研究中, 6例患者使用地塞米松治疗后治愈时间明显短于未使用地塞米松的9例患者。本组15例患者均在治疗后3周内完全缓解。由于胃肠道炎症反应高峰期多出现于术后2～4周，早期主要表现为肠管粘连，此时手术难度较大，故早期不宜行手术治疗。盲目的积极手术探查不但不利于疾病恢复，反而会加重病情，故应慎重选择。1993年, Bondarenko曾对306例EPII患者施行手术治疗, 90例死亡(29.4%), 22例进行了多次手术方治愈。此后有许多研究[8-11]报道，非手术方式治疗炎性肠梗阻的效果更好。

研究[12-14]结果显示，术中出血量、手术时间、既往手术史等都是术后发生EPII的影响因素。妇科恶性肿瘤选择开腹手术、盆腔淋巴结清扫、较长手术时间、合并盆腹腔粘连、肠壁浆膜受损、术后应用镇痛泵、合并低钾血症等因素都与术后发生炎性肠梗阻有一定关系。盆腔淋巴结清扫也是发生EPII的危险因素之一，术中切除淋巴结，术后淋巴液由断裂的淋巴管渗出，淋巴回流障碍导致局部区域产生组织水肿，继而造成局部炎症反应，引发术后肠梗阻。腹腔镜手术则因较小的腹壁切口，腹膜损伤小，进入腹腔异物减少，肠管暴露及干扰时间缩短，故炎性肠梗阻发生率明显降低。

预防妇科手术后EPII, 首先要加强对本病的认识。由于妇科手术后发生EPII的患者相对较少，妇科医师对本病常缺乏相应认识，应加强对相关知识的学习，有助于对该病进行诊治及预防。EPII是全身和局部多种因素造成的，术前应纠正水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等; 术中减少异物带入腹腔，进入腹腔前必须洗手，将手套上的滑石粉彻底洗净，手术操作时注意尽可能保护肠管，缩短肠管暴露时间，可用温盐水垫覆盖肠管或将肠管放置于内含低分子右旋糖酐的保鲜袋中予以保护，防止浆膜干燥，术中操作手法宜轻柔，尽可能减少对腹腔及肠管的刺激，减少肠管浆肌层损伤，充分止血; 术毕按照解剖位置将肠管回纳入腹腔，应用大量无菌等渗盐水冲洗腹腔，减少异物、细胞因子及炎性介质等残留于腹腔，并酌情使用防粘连材料预防腹腔粘连[15-16]。术后维持内环境稳定。对于术后很早出现肛门排气的患者，应注意适当延长禁食时间，避免进食过早而引起肠梗阻。手术范围、手术时间及失血量等都可能影响术后肠梗阻的发生率。鼓励患者术后尽量早翻身、早活动、早下床，尽量少用阿片类止痛药，同时加强抗感染、营养支持、维持水电解质平衡等相关治疗，待肠道排气排便后循序渐进地恢复正常饮食，逐渐进行流质-半流质-普通饮食的过渡，不可操之过急。此外，嘱患者避免进食高蛋白、高脂肪食物，以免诱发EPII。

综上所述，妇科手术后EPII多继发于创面较大的开腹恶性肿瘤手术后，一般发生于初次手术后2周内，医护人员应引起足够重视，加强围术期管理，鼓励患者术后尽早下床活动，以利肠功能恢复。经积极的对症支持治疗，患者一般预后良好。