针刺为主治疗烟雾病失语1例

向秦子，王 玲

（1.天津中医药大学第一附属医院2017级硕士研究生，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

李某，女，37岁，2018年11月6日就诊。右侧肢体麻 木9个月余伴失语13天。既往体健，于今年2月无明显诱因出现右侧面部及右侧肢体间断性麻木，未予重视。7月上旬因右侧面部及右侧肢体间断性麻木就诊于县医院，查颅脑MRI示左侧脑室点状血管留空影。后查颅脑CTA示大脑后动脉狭窄，考虑烟雾病，住院后予扩血管治疗。10月8日因头痛就诊于天津市环湖医院，因考虑狭窄严重造成侧支循环差，于10月15日行颞肌贴敷术，术后当晚出现失语、烦躁、易激动，次日查颅脑MRI示未见明显新发梗死灶，后失语症状渐进性加重，查颅脑CT示未见梗死、出血，考虑不完全性混合型失语。后于住院常规治疗后病情相对稳定。今为进一步诊治失语就诊于我院。查体示右侧偏瘫，右上肢肌力4级、右下肢肌力5级，右侧中枢性面瘫。语言謇涩，吞咽正常，咽反射存在，全身痛觉、触觉过敏。肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射亢进。颅脑MRI示：①左侧基底节、左额颞枕顶叶及右额叶区多发梗死灶，考虑左额叶病变区少许渗血；②颅脑术后改变并左额颞颅板下区混杂信号影；③左额叶区软化灶；④脑白质脱髓鞘改变。入院症见神清，精神烦躁，回答不切题，反应略迟钝、记忆力减退，右侧面部麻木伴右上肢活动欠利，右手拇指、食指屈伸不利，纳可，寐安，二便尚可。舌红苔白腻，脉沉细弱。西医诊断为烟雾病，血管性痴呆，颞肌贴敷术后。中医诊断为中风病，中经络，阴虚风动证。①针灸治疗：醒脑开窍针刺法加头皮针。第1组取内关、人中、三阴交、极泉、尺泽、委中、风池、完骨、翳风、上廉泉、金津、玉液、足三里、曲池、丰隆。局部皮肤常规消毒后，用0.25mm×40mm一次性无菌针进行操作。取双侧内关治以醒脑开窍，采用捻转提插泻法；取人中治以醒脑开窍，采用雀啄泻法至眼球湿润为度；取患侧三阴交治以滋补肝肾；取患侧极泉、尺泽、委中治以疏通经络，不留针；尺泽用提插泻法，以手外旋抽动为度；取委中时嘱患者仰卧位抬起患肢取穴，用提插泻法，以下肢抽动为度。取双侧风池、完骨、翳风治以补益脑髓，三穴均向喉结方向斜刺，施用捻转补法。取上廉泉向舌根部斜刺，施用提插泻法[1]，以舌根部麻胀感为度。金津玉液用舌绀或无菌巾将患者舌体拉起，用三棱针点刺舌下静脉，出血1～3mL为度。取双侧足三里采用提插补法，双侧丰隆、曲池捻转泻法。第2组取百会穴加顶颞前斜线。先由前顶向百会穴透刺1寸，再在顶颞前斜线上从上而下依次透刺3～4针，每根针的进针点之间距离为1寸左右，深1寸左右。当各针沿皮下推进至帽状腱膜下层，即指下感到不松不紧而有吸针感时，行进插法直至患肢运动功能有所提高，留针期间配合患肢的主动或被动运动。②中药治疗：根据舌脉象，证属下元虚衰，痰浊上泛之喑痱证。方用地黄饮子。药用石菖蒲10g，制远志10g，郁金10g，盐益智10g，酒肉苁蓉15g，当归10g，麦冬10g，白芍10g，地黄15g，清半夏10g。就诊后1周，对简单问题稍能回答，反应迟钝、记忆力较前好转，右侧面部稍麻木，右侧大拇指、食指麻木，右上肢活动较前好转。就诊后2周，言语稍欠流利，反应迟钝、记忆力较前好转，右侧面部部分麻木，大拇指仍稍许麻木，食指无麻木。就诊后4周，言语流利，无反应迟钝，记忆力好转，右面部及手指无麻木症状。

按语：烟雾病是以颈内动脉（ICA）远端或大脑前动脉（A-CA）、大脑动脉（MCA）起始段慢性进行性狭窄或闭塞以及颅底异常血管网形成的脑血管疾病。属于中医“中风”范畴[2]。《黄帝内经》中提出神智异常的疾病与气血、血脉的密切关系，如《素问·生气通天论》谓：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”肝藏血，主疏泄，大怒伤肝，肝失疏泄，肝气上亢，协血上冲，则发生“薄厥”[3]。《素问·调经论》谓：“有者为实，无者为虚……今血与气相失，故为虚焉……血与气并，则为实焉。血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”指出“血与气并走于上”是“大厥”的病机[3]。内关、人中、三阴交、极泉、尺泽、委中、风池、完骨、翳风。内关为八脉交会穴之一，通于阴维，属厥阴心包经之络穴，有养心安神、疏通气血之功。人中为督脉、手足阴阳之合穴，督脉起于胞中，上行入脑达巅，故泻人中可调督脉，开窍启闭以健脑宁神。三阴交系足太阴脾、足厥阴肝、足少阴肾经之交会，有补肾滋阴生髓的功能。髓主精，精生髓，脑为髓海，髓海有余与脑有益。极泉、尺泽、委中分别为手少阴心经、手太阴肺经、足太阳膀胱经，治以疏通经络、调和气血，通过经络通畅、气血顺调，达到气行血和、神安窍利，以利于萎废功能的康复。《素问·脉要精微论篇》指出：“头者，精明之府。”头为诸阳之会，手足六阳经皆上循于头面。六阴经中手少阴心经与足厥阴肝经直接行于头面部，所有阴经的经别与其相表里的阳经经脉相合后上达于头面。督脉上至风府，入脑上巅。阳维脉至项后与督脉会合。阳跷脉至项后会合于足少阳胆经。因此，人体的经气通过经脉、经别、皮部等联系集中于头面部。

地黄饮子主治下元虚衰，痰浊上泛之喑痱证。治宜补养下元为主，摄纳浮阳，佐以开窍化痰。方用熟地黄滋补肾阴，酒苁蓉温壮肾阳，共为君药。麦冬滋养肺肾，金水相生，壮水以济火，为臣药。石菖蒲与远志合用，是开窍化痰、交通心肾的常用组合，是为佐药。再加郁金行气解郁，盐益智暖肾温脾，当归、白芍补血活血，清半夏化痰。西医治疗烟雾病用外科血管重建术以改善脑血流、减轻缺血性损伤的严重程度和发作频率，降低脑梗死的风险[4-5]。患者术后1天出现言语障碍，颅脑MRI示有左侧基底节、左额颞枕顶叶及右额叶区多发梗死灶。烟雾病血管病变主要累及前循环血管，15%～30%患者在疾病进展过程中可累及后循环血管，尤其是大脑后动脉（PCA），且铃木分级越高越容易累及后循环；后循环受累通常提示预后不良，增加再发脑梗死、出血的风险。采用醒脑开窍针刺法结合头皮针后患者1周后言语障碍得以改善、上肢及手指麻木症状好转。2周后言语欠流利、上肢麻木症状好转，手指仍有些许麻木，4周后言语流利、上肢及手指无麻木。

醒脑开窍针刺法加头皮针结合中药治疗烟雾病失语疗效较好。