尺泽穴定位及其刺灸法初探*

郝明强 盖晓丽 刘兆蕾 王德强△

尺泽穴首见于《灵枢·本输》,为手太阴肺经的合穴,手太阴肺经经气由此入里,合于肺脏,其五行属性属水,为本经的子穴,本文将从尺泽穴的定位及其刺灸法进行探析。

1 尺泽穴的定位及解剖

1.1 现代医学对尺泽穴的定位现代医学对尺泽穴的定位主要是基于解剖学知识,参照国家卫生健康委员会“十四五”规划教材——《针灸学》[1],尺泽穴的定位在肘区,肘横纹上,肱二头肌腱桡侧缘凹陷中。浅层有头静脉、前臂外侧皮神经等,深层有桡神经,桡侧副动、静脉前支,肌皮神经支,桡侧返动、静脉等,该书大体介绍了尺泽穴的定位及其局部解剖。再参照全国高等中医药院校规划教材(第十版)——《腧穴解剖学》[2],此书中的腧穴断面彩图比前者的文字描述更加清晰明了,在针刺尺泽穴时,首先要透过皮肤,在皮肤中有前臂外侧皮神经分布,该神经为肌皮神经的皮支,透过皮肤后,就是皮下组织,其中有前臂外侧神经的分支,透过皮下组织后就是肱桡肌,透过肱桡肌就是桡神经及桡侧副动静脉前支,再向下就是肱肌,所以在针刺时,要找准肱二头肌腱桡侧缘凹陷,并避免刺到桡侧副动静脉前支,以免给患者造成损伤而引起不适。

1.2 古代医家对尺泽穴的定位尺泽穴首见于《灵枢·本输》:“肺出少商,少商者,手大指内侧端也……入于尺泽,尺泽,肘中之动脉也,为合,手太阴经也”。古时腕后至肘是一尺,诊家所谓的“尺肤热”,即是指此一尺的全部;泽即沼泽,低洼处,水的聚集处,同时本穴为手太阴肺经的合穴,其五行属水,《灵枢·九针十二原》云:“所出为井……所入为合”,喻手太阴肺经脉气由此入里,此穴在腕后一尺的肘部,如水入泽,故名曰尺泽[3]。经查阅相关资料,历代医家对于尺泽穴定位的描述虽略有差异但基本相同,如《针灸聚英》[4]云:“尺泽,肘中约纹上动脉中,甄权云,屈肘横纹筋骨罅陷中,手太阴肺脉所入为合,水,肺实泻之”,《普济方· 针灸》[5]云:“尺泽二穴,水也,在肘中约纹动脉中”与《针灸资生经》[6]所云:“尺泽二穴,水也,在肘中约上动脉中”二者皆描述为“在肘中约纹(上)动脉中”,《学古诊则》[7]描述为“入肘中约上,大筋外罅陷动脉中”,《灸法秘传·应灸七十症》描述为“尺泽穴,肘中动脉处,即肘弯内横纹当中,屈肘纹见,《金鉴》云,屈肘横纹筋骨罅中”,《扁鹊神应针灸玉龙经》[8]中描述为“尺泽,在肘中大筋外陷中,用手如弓,方可下针”,《针灸大成》中描述为“尺泽,肘中约纹上,动脉中,屈肘横纹,筋骨罅陷中”,此外,笔者还查阅了《针灸大全》《针灸神书》《十四经发挥》《针灸甲乙经》《杨敬斋针灸全书》《针灸集成》《黄帝明堂灸经》《经络考》《中西汇参铜人图说》《针灸逢源》《灸法秘传》等书后发现尺泽穴的定位与以上无太大异议,且多部古籍皆指出尺泽穴位于“动脉中”,而在教材中却未提及,总结以上所述,笔者认为尺泽穴即位于“在肘中约纹上,两筋间动脉”。

2 尺泽穴的刺灸法及其临床应用

2.1 针刺

2.1.1 针刺体位笔者在翻阅古籍整理时发现,多位医家在所著中强调,尺泽穴在针刺取穴时要屈肘,如在《玉龙歌》《针方六集》[9]皆提到“用手如弓,方可下针”,以及在《循经考穴编》中也提到:“曲手如弓,方可下针”,所以古代医家在针刺尺泽穴时,还强调针刺的体位,即在取穴时要屈肘。现代在醒脑开窍针法中也同样提到这一点,针刺尺泽穴时要求屈肘,上臂与前臂成120°, 直刺进针,深度1寸, 并采取提插泻法, 以患者的前臂、手指抽动3次为度[10]。郑魁山教授[11]在取尺泽穴时有3种取法。一是屈肘拱手,本穴在手阳明经曲池穴内1寸横纹端。二是屈肘仰掌,本穴在肘窝横纹中央,大筋外侧凹陷中。三是伸直手臂使肘窝部静脉充分暴露,可用于三棱针放血。由此可见,同样是选取尺泽穴进行治疗,针刺的体位也是极其重要的,体位的不同也会影响疗效,前2种是针刺尺泽穴时的取法,皆为屈肘,第3种虽是伸臂,但不是针刺时的取穴体位,而是刺血时需要充分暴露静脉而采取的体位,所以在针刺尺泽穴时要采取屈肘的体位。

2.1.2 针刺浅深不同医家对于尺泽穴的针刺深浅持有不同见解,如《针灸甲乙经·手太阴及臂凡一十八穴第二十四》[12]云:“尺泽者,水也,在肘中纹上动脉,手太阴之所入也,为合,刺入三分(《素问》气穴论注云:留三呼),灸五壮”,《针灸集成》[13]云:“尺泽在肘中约上动脉中禁针深针(三分)灸(五壮)”,《针灸集成》[13]又云:“眼眶上下有青黑色尺泽针三分神效”,在以上著作中,皇甫谧、廖润鸿认为尺泽穴浅刺三分即可,且疗效佳。王国瑞、吴昆主张浅刺五分(半寸),如《玉龙歌》云:“尺泽,在肘中大筋外陷中,用手如弓,方可下针,先补后泻,针半寸,禁灸”,《针方六集》云:“尺泽,穴在手肘腕中......手屈如弓,方可针,针入五分,先补后泻,禁灸”。 还有医家主张深刺,如《针灸大全》[14]云:“肩背并和肩膊疼,曲池、合谷七分深。未愈尺泽加一寸,更于三间次第行”,徐凤认为肩背部、胳膊的疼痛取合谷、曲池针刺深度七分,若疗效不佳再取尺泽针刺深度一寸。另有《针灸神书》[15]提到:“尺泽肘中纹,动脉手拿寻,刺入一寸半,医瘳腰胁疼”,琼瑶真人主张治疗腰胁痛时要刺入一寸半。《针灸聚英》中也提到:“鹤膝肿劳难移步,尺泽能舒筋骨疼,更有手臂拘挛急,尺泽刺深去不仁”,对于膝关节肿痛,行动不便,尺泽穴可以舒筋通络止痛,对于手臂的拘急挛缩,屈伸不利,根据腧穴的近治作用,可取尺泽深刺。就针刺浅深而言,笔者认为《针灸甲乙经》[12]《针灸集成》[13]中为治疗头面部疾病及轻浅病证,其宜浅刺,以三分为宜;在《针灸大全》[14]《针灸神书》《针灸聚英》[4]中为治疗肢体关节疾病,其宜深刺,以一寸至一寸半为宜。当然,笔者在临床中发现,尺泽穴不宜针刺太深,《素问·刺禁论》云:“刺肘中内陷,气归之,为不屈伸”,若深刺尺泽穴,不仅不能泻邪气,反而邪气易袭于内,结聚在局部,气不出,血不散,致使手臂不能屈伸,所以针刺不宜过深。

2.2 艾灸

2.2.1 禁灸与施灸《素问·异法方宜论》[16]中记载:“北方者……故灸焫者,亦从北方来”,由于北方寒水气胜,内藏阴寒,多生胀满之病,其治宜艾火灸焫,以温藏寒,是灸焫之治,始于北方,故灸焫者,亦从北方来。艾叶,味苦、微温、无毒,生温熟热,可取太阳真火,可回垂绝元阳,服之则走三阴,而逐一切寒湿;灸之则透诸经。时珍曰:“艾叶……而治百种病邪,起沉疴之人为康泰,其功亦大矣”,《本草品汇精要》云:“艾火主灸百病,若灸诸风冷疾,入硫黄少许尤良”,从艾叶的性味作用中不难看出,艾叶的治疗范围极其广泛,艾灸可以治疗“百病”,但是就尺泽穴能不能施灸而言,不同医家也持有不同的观点,例如《明堂》记载禁灸;《中华医典·刺灸心法要诀》[17]云:“刺三分,或三棱针出血,禁灸”;《扁鹊神应针灸玉龙经》[8]云:“先补后泻,针半寸,禁灸”;《针方六集》[9]云:“先补后泻,禁灸”,笔者认为尺泽穴禁灸只是个别医家的观点,究其原因,可能与尺泽穴解剖位置有关,此穴附近有桡侧副动静脉前支,灸之易损伤血管,笔者在参考庄梦梦[18]整理的文献中发现,尺泽禁灸最早出自《黄帝明堂灸经》,随着医学知识及灸法的不断发展,古代文献中记载的禁慎灸穴数量发展到现代已经逐渐减少,现存禁慎灸穴共13个,包括妇儿禁灸穴4个:肩井、会阴、关元和石门。禁灸穴8个:承泣、气冲、睛明、丝竹空、素髎、水沟、兑端和龈交。慎灸穴1个:人迎,所以尺泽穴不属于禁慎灸穴,可以施灸。

2.2.2 施灸壮数尺泽穴施灸壮数有一壮、三壮、五壮、七壮、十四壮、五十壮、百壮的不同,笔者通过整理古籍文献发现,要根据患者的具体情况施以不同的壮数。灸一壮多用于治疗儿科疾病,笔者认为这可能与小儿“脏腑娇嫩,形气未充,生机蓬勃,发育迅速”的生理特点和“发病容易,传变迅速,脏器轻灵,易趋康复”的病理特点有关[19],所以灸量宜小不宜过大,如《普济方·针灸》[5]载:“尺泽二穴(在肘中横文约上动脉中,灸各一壮,炷如小麦大,治小儿缓惊风)”,《普济方·针灸》[5]载:“治月内婴儿、胎风、惊风、慢风、潮搐涎堵、目直口噤、乳食不下,一切惊风皆治(卫生宝鉴)……灸尺泽各一壮”,《针灸资生经》中也提到“小儿缓惊风,灸尺泽各一壮”。在治疗脾胃疾病时,例如呕吐、干呕等,一般采用三壮、五壮、七壮、五十壮。灸三壮如《针灸集成》[13]载:“干呕,尺泽、章门、间使、关冲、中诸、隐白、乳下一寸三壮”,《针灸集成》[13]曰:“呕吐无度,并干呕不止,尺泽、大陵皆灸三壮,又灸乳下一寸三十壮,又灸间使三十壮”,《普济方·针灸》[5]曰:“治五脏疟,尺泽二穴,各灸三壮,发时灸”。灸五壮如《针灸甲乙经》[12]云:“尺泽者,水也......刺入三分(《素问》气穴论注云:留三呼)灸五壮”,《针灸集成》[13]记载:“龙疮,尺泽五壮,涌泉、委中并刺出血,立愈”。灸七壮如《针灸集成》[13]云:“吐血,鱼际、天枢、劳宫、行间、神门、大陵、尺泽、上星七壮”,《普济方·针灸》[5]曰:“治呕吐上气,穴尺泽,灸七壮”。灸五十壮如《针灸集成》[13]云:“吐血,鱼际、神门、劳宫、太冲、尺泽、心俞五十壮”。在治疗中风偏瘫时,采用十四壮。如《针灸集成》[13]云:“治手肘臂膊疼细无力,半身不遂,发热,胸前烦满,可灸十四壮”。在治疗一些急危重症时,如《普济方·针灸》[5]中记载的癫疾、喉肿、喉痹、短气等则灸量需要加大,就会用到百壮。如《神应经》[20]曰:“癫疾,上星、百会、风池、曲池、尺泽、阳溪、腕骨、解溪、申脉、昆仑、商丘、然谷、通谷、承山(针三分速出,灸百壮)”,《针灸大成》[14]载:“咳嗽,列缺、 经渠、尺泽、鱼际、少泽、前谷、三里、解溪、昆仑、肺俞(百壮)、膻中(七壮)”,《普济方·针灸》[5]载:“治喉肿,胸胁支满,穴尺泽,灸百壮”“治喉痹及毒气,穴尺泽,灸百壮”“治短气不得语,穴天井,灸百壮”。综上所述,艾灸的壮数需要辨证论治,治疗儿科疾病一般采用一壮;在治疗脾胃疾病时,例如呕吐,一般采用三壮、五壮、七壮、五十壮;在治疗中风偏瘫时,采用十四壮;在治疗一些急危重症时,则会用到百壮。

2.3 刺血刺血疗法也称为放血疗法、刺络疗法,此法源自九针中的“锋针”,施针前先在皮肤局部进行消毒,然后用三棱针速刺施术部位,并放出适量的血液,本法具有活血通络、开窍醒神、清热泻火、消肿止痛的功效。就尺泽穴而言,此穴为肺经的合穴,属性属水,经气由此深入于肺脏,肺为金脏,尺泽穴为肺经子穴,实则泻其子,且尺泽位于气血流注的大关节,故可在此穴局部放血,以清除血热、清泻毒邪。笔者在查阅的古籍文献中,也发现尺泽穴刺络放血主要用于治疗气分热证、热毒证、心脏急痛及吐泻病证。如在《针灸集成》[13]云:“热病极热,头痛引饮三日,以柔索缠肩下臂上左右尺泽穴,上下青络血贯,刺多出血,弃如粪汁,神效,出血与汗出同故也”,即在尺泽穴上下的青络处放出如粪汁般的血液治疗热性病证;《针灸集成》[13]云:“治风目眶烂,太阳当阳尺泽皆针,弃血如粪神效”,即治疗风目眶烂,在太阳穴、当阳穴、尺泽穴放出如粪汁般的血液有神效;《针灸集成》[13]云:“虾蟆瘟……即针刺左右尺泽大小血络及委中血络,并弃血如粪则不日而饮水神效”,由于肘膝是气血流注的大关节,刺络出血双侧尺泽配合委中治疗虾蟆瘟,可泄其邪热毒邪,效果极佳;《针灸易学》曰:“手不能伸,尺泽出血”,即手指不能屈伸,活动不利,尺泽放血;《针灸甲乙经》[12]曰:“心膨膨痛(《千金》云烦闷乱)……尺泽主之”“心痛卒咳逆,尺泽主之,出血则已”,即心痛时可以尺泽放血治疗;《针灸资生经》[6]云:“尺泽,主呕泄上下出胁下痛”“呕泄上下出”的临床表现类似于现代医学的急性胃肠炎,现代医家也用尺泽静脉放血治疗急性胃肠炎[21]。

3 总结

综上所述,笔者通过文献研究发现尺泽穴位于“肘中约纹上,两筋间动脉”,现代医学将尺泽穴定位在肘区,肘横纹上,肱二头肌腱桡侧缘凹陷中。针刺时,要“曲手如弓”,应根据疾病类型决定针刺浅深,以三分至一寸半为宜。艾灸时,治疗儿科疾病一般采用一壮;在治疗脾胃疾病时,例如呕吐,一般采用三壮、五壮、七壮、五十壮;在治疗中风偏瘫时,采用十四壮;而在治疗一些急危重症时,则灸量需要加大,就会用到百壮。刺血疗法主要用于气分热证、热毒证、心脏急痛及吐泻病证。所以,在临床工作中,医者要根据患者的病情辨证论治,灵活地选用针刺、艾灸、刺血等刺灸法针对性治疗。