郑邦本用大方复治法治疗慢性肾脏病经验

胡江华，余宗洋

（1.重庆市万州区中医院，重庆 404000；2.重庆三峡中心医院，重庆 404000）

慢性肾脏病为慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月），包括肾GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因GFR下降（＜60mL/min·1.73m²）超过3个月。慢性肾脏病的病因主要有原发性肾小球肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变、缺血性肾病、遗传性肾病等。慢性肾脏病近年来患病率逐年上升，全球一般人群患病率已高达14.3%，我国横断面流行病学研究显示，18岁以上人群患病率为10.8%[1-2]。郑邦本主任中医师从医60余年，擅长治疗肾科疾病及各种疑难杂病，现将其大方复治法治疗慢性肾脏病经验介绍如下。

1 病因病机

关于慢性肾病的病机，目前中医学书籍多与“尿浊”、“尿血”、“水肿”、“腰痛”等病相关，并有“其本在肾，其制在脾，其标在肺”之说 。基本病机为脾肾亏虚，与风邪、水湿、热毒、瘀血相夹杂，多表里夹杂、寒热错综、虚实并存。①表里夹杂：慢性肾病除表现为面色无华、浮肿、腰膝酸软、神疲乏力、夜尿增多等里证外，常因上呼吸道感染而致急性发作使病情加重，即“外感引动伏邪”，故临床常见表里夹杂之症。寒热错综：慢性肾病病邪久羁，阳气被戕，阳虚而生内寒，故临床有面色苍白、肢冷、舌苔白、脉迟等寒象。另一方面尚有余邪热毒蕴结未清，盘踞下焦的情况，故可见咽痛、小便混浊、血尿、眩晕等火热内蕴之症。②虚实并存：慢性肾病病邪久，正气亏虚，肾不藏精，精微蛋白流失，血清白蛋白下降。脾不统血，血尿频频，逐渐贫血加重。精气血皆匮乏，此属本虚。由于脾肾亏虚，气化失司，导致水饮痰浊稽留，严重者可出现氮质血症，此属邪实。《素问·评热病论》原有“邪之所凑，其气必虚”之说，如果正气不能驱邪，也可反从邪化，故津液酿成湿浊，血滞导致瘀血，出现正气愈虚则邪气愈实的情况。慢性肾病的病机可概括为脾肾气血亏虚和风邪、水湿、热毒、瘀血相夹杂[3]。

2 大方复治法

关于大方，有两层意思[4]。其一指药味多的方剂，《素问·至真要大论》谓“君一臣二佐九，制之大也”，张从正日“有君一臣二佐九之大方”，早在《内经》时代，12味以上药物组成的方剂就称之谓大方。 其二指药量大的方剂，《内经》谓“远而奇偶，制大其服”，张从正谓“有分两大而顿服之大方”。复治法是针对其疾病错综复杂的病机特点，几种法则同时应用的复合治疗。

鉴于慢性肾脏病之复杂病机，郑老创立大方复治法，常常融合固表疏风、清热解毒、滋阴补肾、补气补血、止血活血、祛湿利尿、固涩下焦等法于一方。包含的方剂有肾功方、六味地黄汤、升降散、二至丸、水陆二仙丹等，药物主要为黄芪、黄精、白术、白茅根、生地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、僵蚕、蝉蜕、土茯苓、女贞子、旱莲草、石韦、小蓟、白花蛇舌草等。随证适当加减，1剂2天。其中肾功方（黄芪、黄精、白术、白茅根）益气健脾，利水消肿。六味地黄汤益肾养阴，行水利尿。僵蚕、蝉衣为轻灵之品，升发人之清气；土茯苓除湿邪而降浊气，清浊不相干，三焦得通调，可改善蛋白尿等症；女贞子、旱莲草养阴止血，用于尿隐血因肾阴不足；石韦、小蓟除湿化瘀、凉血止血，用于尿隐血之证见于湿热；白茅根、白花蛇舌草清热利尿除湿，用于水邪停滞而化热。若浮肿明显合入华佗五皮饮，尿蛋白因肾虚不固加芡实、莲子、金樱子固涩收敛，尿隐血因血热加地榆、槐花凉血止血，尿隐血因血瘀加三七粉活血止血，尿隐血因阴虚加阿胶育阴止血，肾功能不全加熟大黄泡水另服通腑降浊，易感冒或反复感冒加防风益气固表，高血压加黄精四草汤（黄精、益母草、夏枯草、豨莶草、车前草）活血利水、清肝降压，腰痛加牛膝、桑寄生、续断、骨碎补健腰强肾。

3 病案举隅

3.1 慢性肾小球肾炎

周某，女，34岁。2004年4月5日就诊。患慢性肾小球肾炎3年半，反复出现浮肿，腰痛，舌暗苔少。查肾功能正常，血压130/80mmHg，血红蛋白95g/L，尿检蛋白3+，隐血3+。药用黄芪30g，黄精30g，白术10g，白茅根30g，生地15g，山药15g，山茱萸15g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，僵蚕15g，蝉蜕15g，土茯苓30g，女贞子15g，旱莲草15g，石韦30g，小蓟30g，白花蛇舌草30g，三七3g（细粉），丹参15g，当归10g。12剂，水煎，1剂煎3次，分6次饭后1小时服用，1剂2日，浮肿渐消。服25剂后，尿检蛋白+、阴血2+。服35剂后尿检示蛋白-，隐血+，血红蛋白105g/L，腰痛已愈。服45剂，尿检隐血弱阳性。服60剂，于2005年8月9日尿检蛋白-，隐血-。后用玉屏风散、六味地黄汤、四君子汤加减双补脾肾，清利湿热，养血活血以巩固疗效。随访1年，未复发。2005年12月21日再诊，冬至前患感冒，又见浮肿，腰痛，尿检示蛋白+、阴血+，仍用原方加减，20剂而愈。

按：处方大致用药为：黄芪、黄精、党参、白术、熟地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、女贞子、旱莲草、僵蚕、蝉蜕、土茯苓、芡实、金樱子、防风、白花蛇舌草、白茅根、石韦、小蓟、三七粉、丹参、当归等。后郑老常将熟地易为生地，因熟地性温而滋腻，有聚敛邪气之嫌，而生地既可凉血止血，又无滋腻之弊，与慢性肾病更为适宜。

3.2 IgA肾病

熊某，男，14岁，2017年6月2日来诊。患IgA肾病2年余，5月26日尿常规：蛋白3+，隐血3+。目前夜间盗汗，平素易感冒，胃口欠佳。舌淡苔稍厚。药用黄芪30g，白术10g，防风2g，地黄15g，山药15g，山茱萸15g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，僵蚕15g，蝉蜕15g，土茯苓30g，女贞子15g，墨旱莲15g，石韦30g，小蓟15g，白茅根30g，白花蛇舌草30g，三七粉6g（冲服），知母10g，黄柏5g，北沙参30g，甘草5g，陈皮10g，砂仁6g，仙鹤草30g，萆薢10g。10剂，每剂水煎3次，混合后分6次服，2日1剂，1日3次。2017年6月26日复诊，用药后盗汗减少，近期小便异味大，前方加车前草10g。后续以上方调理，2017年9月1日尿常规示蛋白-，隐血3+。2017年11月19日尿常规示蛋白+-，隐血+。其后病情间或有所反复，但总体控制良好。

按：辨证为阴虚火旺、热伤血络，用知柏地黄汤、二至丸为主，滋阴清热，配合石韦、小蓟、三七粉活血止血，仙鹤草凉血止血，使尿中之隐血逐渐减少。若血热盛者还可配合犀角地黄汤或地榆、槐花凉血止血，血瘀重可加藕节、蒲黄炭散瘀止血，阴虚加阿胶育阴止血，尿血重加侧柏炭、血余炭收敛止血。

3.3 肾病综合征

陈某，男，36岁，2017年11月27日来诊。4个月前诊断为肾病综合征、慢性肾病2期，服西药激素及利尿剂治疗。近期检查尿蛋白+++，隐血+；白蛋白19.4g/L，尿酸530µmol/L。目前现满月脸，颜面皮疹，双下肢水肿明显。舌质红苔薄。药用黄芪30g，黄精30g，白术10g，白茅根30g，地黄15g，山药15g，山茱萸15g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，僵蚕15g，蝉蜕15g，土茯苓30g，女贞子15g，墨旱莲15g，石韦30g，小蓟30g，白花蛇舌草30g，苦参10g，徐长卿30g，甘草10g，知母10g，黄柏5g，三七粉6g，地龙10g。5剂，水煎3次，混合后分6次服，1日3次，1剂2日。2017年12月8日复诊，服药后双下肢水肿缓解。2017年12月7日尿常规示蛋白++，隐血+。近期出现小腿转筋，前方加白芍30g、伸筋草30g，8剂煎服同前法。此方进退，坚持服药2个月余，2018年2月4日尿常规示蛋白+，隐血+；白蛋白26.7g/L。

按：郑老在复治大方的基础上加苦参、徐长卿，有免疫抑制作用，中西汇通，古药新用。

3.4 糖尿病肾病

罗某，男，49岁，2017年3月31日来诊。有糖尿病病史，口服降糖药血糖控制尚可。近期内住院诊断为糖尿病肾病3期，尿蛋白2+，肌酐176µmol/L。烦热，汗多，脉沉滑，舌红苔偏厚。药用黄芪30g，黄精30g，黄连5g，乌梅10g，天花粉15g，地黄15g，山药15g，山茱萸30g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，仙鹤草50g，地骨皮15g，僵蚕15g，蝉蜕15g，土茯苓30g，白茅根30g，白花蛇舌草30g，徐长卿30g，红曲6g，百合30g，知母10g，栀子10g。10剂水煎3次，混合后分6次服，1剂2日，1日3次。2017年4月21日复诊，未觉不适，复查肌酐123µmol/L，尿蛋白弱阳性，微量蛋白检测阳性。续以前方进退调理。间断服药1年余，2018年9月5日来诊，检查示尿蛋白阴性，血肌酐正常。

按：郑老常用三黄梅花汤配合六味地黄汤为主治疗糖尿病肾病。三黄梅花汤由黄芪、黄精、黄连、乌梅、天花粉组成，功效益气清热、养阴生津，对于糖尿病见气阴两虚体质者适宜；六味地黄汤滋阴补肾，配合三黄梅花汤相辅相成，对于糖尿病或糖尿病肾病证见气阴两虚者，长期服用有较好的改善体质及治疗作用。再结合大方复治法，故病情改善。

3.5 慢性肾功能衰竭

毕某，女，56岁，2016年10月24日复诊。发现血肌酐升高1年余，服用尿毒清、肾衰宁等药，出现严重腹泻、短气乏力，2016年10月20日检验示血红蛋白56g/L，肌酐528umol/L。目前腹泻日10余次，身体羸瘦，弱不禁风，乏力浮肿。证属虚实夹杂。治当以益气扶正、健脾止泻为主，祛邪排毒为辅。药用黄芪80g，黄精30g，白术10g，白茅根30g，党参60g，苍术15g，茯苓皮30g，甘草5g，升麻10g，柴胡10g，防风5g，白芍15g，陈皮10g，补骨脂10g，吴茱萸3g，肉豆蔻5g，五味子10g，诃子10g，乌梅10g，干姜8g，当归10g，大枣10g，僵蚕15g，蝉蜕15g，土茯苓30g，萆薢15g，苦参10g。水煎3次，混合后分6次饭后1h服，1剂药2日服完。服药20天后腹泻次数逐渐减少、短气乏力改善，复查血红蛋白76g/L，肌酐418µmol/L，病情明显缓解，故之后长期服用尿毒清、金水宝兼至郑老处中药调理，连续就诊约1年，病情稳定。

按：长期服用含有大黄制剂药物排毒后，脾胃受损，正气被伐，洞泄不止，短气欲脱。郑老并未囿于尿毒症之诊断，而是全面考虑正邪虚实、标本缓急，以益气温脾、收敛止泻，扶其重病之虚羸，固其仅存之元气。因邪实亦重，仍配合尿毒清、肾衰宁类驱邪之品，扶正驱邪，竟相反相成。