光动力疗法对阴道上皮内瘤变1～2级患者预后的影响

李 瑞, 葛 静, 秦 琳, 王文英

(解放军总医院第四医学中心 妇产科, 北京, 100048)

阴道上皮内瘤变(VAIN)是女性生殖道并不常见且症状不明显的癌前病变，其发病机制尚不清楚，但其与宫颈上皮内瘤变和高危人乳头瘤病毒(HPV)感染有关[1]。VAIN的治疗一般包括手术治疗、药物治疗、物理治疗和放射疗法等，对于低级别病变VAIN的疗效明显，高级别病变往往容易复发并伴随其他疾病，需长时间随访[2-3]。光动力疗法是目前诊断和治疗疾病的一种新方法，其被应用于宫颈上皮内病变、痤疮、病毒疣等，治疗效果显著且安全性高[4]。本研究探讨光动力治疗VAIN 1～2级的疗效及预后，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年9月—2018年2月本院门诊确诊的18例VAIN患者，纳入标准: ① 经HPV检测和阴道镜检查，组织病理学确诊病变; ② 所有患者均签署知情同意书。患者年龄35～70岁，平均年龄(50.32±5.17)岁; VAIN 1级10例, 2级8例；均合并HPV感染，其中阴道分泌物增多者3例，合并全子宫切除者3例，合并有外阴尖锐湿疣者5例，与宫颈上皮内瘤变(CIN)1～2级同时并存者4例，合并有宫颈癌术后者3例。

1.2 方法

所有患者均施行光动力疗法进行治疗，具体方法如下: 患者月经干净3 d后，取膀胱截石位，对外阴进行常规消毒后，用窥阴器扩开阴道。阴道镜下用5%醋酸和5%复方碘溶液标识病变处。将5-氨基酮戊酸(5-ALA, 复旦张江生物医药公司)用温敏凝胶溶解(118 mg/支5-氨基酮戊酸加入0.5 mL)配置成浓度为20%的溶液，每次治疗时药液新鲜配制，保存时间不超过4 h。清洁阴道，局部应用20% 5-氨基酮戊酸浸湿制备的薄棉片，按118 mg/cm2标准覆盖至病变外缘1 cm, 用外套避孕套的无菌纱卷塞入阴道封包，持续敷药时间不少于3 h, 用波长635 nm的光源进行照射，照射能量为80～100 J/cm2, 照光时间30 min, 1次/周，共6次。治疗期间禁止性生活。

1.3 观察指标

治疗后所有患者需定期随访，治疗后的第1年需3个月随访1次。随访的内容包括常规妇科检查、液基薄层细胞检测(TCT)、HPV检查、阴道镜检查。

2 结 果

治疗前，患者的阴道镜检查结果表明局部出现异常; 治疗后，患者阴道镜结果好转。18例患者均完成定期随访，时间3个月～1年，其中13例患者的随访都超过6个月，并且没有复发，妇科检查和HPV检查均转为正常。治疗后6个月复查, 13例患者的HPV结果均转为阴性, TCT显示正常; 5例HPV阳性的患者中3例TCT显示正常, 2例TCT异常，其中1例阴道其他部位有局灶性VAIN 1级(活检病理), 1例病变部位有局灶性VAIN 2级(活检病理)。治疗后1年再次复查，有3例HPV阳性的患者都显示阴性, TCT都表示正常, 1例术后仍显示VAIN 1级的患者的局部病灶消失。随访结束后, 18例患者术后阴道镜检查均未见明显异常，转为正常，未出现复发，激光照射部位处阴道黏膜光滑，富有弹性，未见到明显瘢痕及挛缩，没有接触性出血现象，少数患者在照光时患处有轻微刺痛或灼烧感，分泌物增多，治疗结束后自行缓解，所有患者均未出现并发症。

3 讨 论

VAIN是由不典型增生的鳞状细胞群组成的一种癌前病变，其包括不典型增生和原位癌。根据增生细胞的异型性程度，可以分为VAIN 1级(轻度不典型增生)、VAIN 2级(中度不典型增生)和VAIN 3级(重度不典型增生和原位癌)，部分外阴上皮内瘤变可进展为外阴侵袭性鳞癌[5]。VAIN发生的危险原因包括HPV感染、合并CIN感染、宫颈癌、子宫切除术或者处于绝经[6]。有研究[7]报道, 80%的VAIN患者合并有CIN。研究[8]还发现, VAIN患者中100%都曾有HPV感染，所以高危HPV感染是主要的病因。

目前该病的治疗方式主要包括手术、放疗、物理和药物治疗，其中手术治疗可能会损伤到周围的器官[9], 有很大的风险。既往阴道内放射治疗是作为VAIN 3级患者的主要治疗方式，但是有着严重的阴道狭窄、阴道黏膜萎缩和出现纤维化的并发症，患者接受度差。激光可以控制治疗的范围及深度，复发率较低，主要有CO2激光消融治疗，可以准确找到病变处，防止遗留病灶，痛苦小，恢复比较快，但是比较适用于低级别病变。徐丽丽等[10]研究结果表明, CO2激光消融术后出现复发主要存在于高龄患者或者高级别病变中。外用药物治疗临床疗效也较好，具有方便、安全性高、复发率低等优点，但有些药物会出现疼痛和治疗时间较长。Jones等[11]使用咪喹莫特治疗VAIN高级别病变, VAIN 3级患者治疗后转为1级, VAIN 2级患者治疗后没有再出现病变及不良反应[12]。

光动力疗法属于物理治疗，其中化学退激的过程能够生成大量的活性氧，活性氧中最主要的是单线态氧，其能够与许多生物大分子相互作用，可以损伤细胞的结构或者影响细胞的功能，从而产生治疗作用[13]。光敏剂和光源是光动力治疗的两个主要的因素，最为广泛应用的是5-氨基酮戊酸，可以缩短、延迟光敏作用，而且作为机体卟啉代谢的一种中间产物，安全性也较高，但是也存在不良反应，如腹部下坠感、阴道分泌物增多或者局部瘙痒，不过患者可以耐受[14-15]。

VAIN患者会同时或曾伴有宫颈癌、CIN病史和HPV感染，常因阴道或者TCT检查异常而进一步进行阴道镜检查和阴道镜下活检组织病理检查确诊[16]。因为其大多数合并CIN或宫颈癌，所以与CIN或宫颈癌进行同步处理能够有效控制病变，但术后需要密切随访，及时发现并治疗VAIN复发的患者[17]。本研究中，治疗前均有HPV感染，经光动力治疗后6个月的随访有13例转阴，5例HPV阳性患者，治疗后1年的3例随访未出现HPV阳性。有研究[18]显示，光动力治疗合并其他宫颈疾病的VAIN的复发率明显低于药物治疗方式。

综上所述，光动力治疗VAIN有很明显的临床疗效, VAIN与HPV感染、CIN感染和TCT异常相关，术后注重随访和检查，可以及早筛查，预后效果理想。