负压封闭引流术治疗下肢皮肤软组织缺损的护理

袁丽娟

(江苏省溧阳市人民医院 骨一科, 江苏 溧阳, 213300)

负压封闭引流术(VSD)是一种新型引流技术，以聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫作为载体，同时内含有1支或多支引流管，构成敷料对患者受损皮肤软组织的创面进行覆盖或者填充处理，然后利用具单向透气功能的生物半透膜封闭处理整个创面而构成一个相对封闭的微环境，最后引流管连接负压源形成稳定的负压，通过自动引流的方式来促进患者创面的愈合[1]。其是由德国Fleischmann博士首创并应用于临床，而后由裘华德教授等[2]引进国内，并开展相关临床研究。VSD能够有效清除创面的坏死组织，及时吸除创面渗液，并能够有效防止细菌入侵和感染; 同时减少了医护人员的工作量，降低了患者的痛苦，目前已经广泛应用于各种皮肤或组织缺损、感染所引起的四肢软组织损伤的临床治疗[3-4]。本研究对16例下肢皮肤软组织缺损的患者采用VSD治疗及规范化护理，临床治疗效果和患者术后恢复状态良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月—2016年8月本院骨一科收治的患者共16例作为研究对象，其中男11例，女5例，年龄22～70岁，平均年龄(42±6.7)岁，所有患者均有不同程度的下肢皮肤软组织缺损症状。其中皮肤软组织挫裂伤9例，皮肤脱套伤1例，皮肤撕裂伤6例。面积最小3 cm×4 cm, 最长为小腿胫前皮肤撕裂伤长50 cm。

1.2 诊疗方法及结果

对创面行清创手术，尽可能清除创面及腔隙的坏死组织及脓液等异物，并用0.9%的生理盐水对创面周围的皮肤进行清洁，以便半透膜的粘贴。根据患者创面的大小和形态，修剪合适的敷料。将内置有若干数量引流管的VSD敷料填充入创面，并尽量确保敷料与创面组织保持充分的接触，且不留无效腔。若是大创面的治疗，则需要使用多块VSD敷料联合使用，敷料间以及敷料与创缘间的连接处则采用丝线间断缝合以连为一体，便于进行封闭处理。而引流管可直接从创面引出或于创缘3 cm处正常组织截孔引出，然后在VSD敷料表面采用生物半透膜对创面进行覆盖处理。将引流管接负压，维持负压在125～450 mmHg。接通负压后，气体迅速引出，泡沫敷料随之塌陷，引流管管型清晰可见，进而形成持续性负压吸引。创面给予持续负压引流约5～7 d后可以取出敷料，观察创面新生组织状态，如无炎症且有新鲜生长旺盛的肉芽组织，则创面较大的患者可以行自体游离植皮术，创面较小的患者可以行二期清创缝合以闭合创面。在本研究中，有4例患者在治疗过程中重新更换了VSD敷料，直至创面的产生新生肉芽且生长良好。其中1例第2次VSD引流术后第2天为防止坏死组织堵管遵医嘱予0.9%生理盐水500 mL每日2次行VSD引流管冲洗，至拆除VSD引流行二期清创缝合术。

2 护 理

2.1 心理护理

任何一种机体性创伤对于患者来说都会产生不同程度的损伤，会造成患者本身生理、机体功能的伤害，在患者精神上的伤害也不可忽视。特别是接受VSD封闭引流治疗的患者，其创面感染严重，治疗和愈合的难度非常大，尤其是经过多次反复手术会加重患者自身的心理压力; 加之覆盖在患者创面上的生物半透膜会导致伤口清晰可见，引起部分患者的恐惧和焦虑心理。部分患者对VSD封闭引流表示怀疑态度，在一定程度上产生抗拒、不配合的行为; 另外，VSD材料费用相对较高，经济压力较大。护理人员应采用支持性心理护理[2], 积极主动关心患者，与患者及其家属建立良好的沟通关系，并向其详细介绍VSD治疗的目的、原理和使用方法以及手术前后需要注意的问题，以及VSD治疗具有减少换药次数，降低痛苦，促进创面愈合，缩短疗程，减少费用的优越性。护理人员介绍病区成功的病例，以缓解患者在思想和经济上的担忧情绪，增强患者战胜疾病的信心和勇气，形成良好的病患关系，确保治疗的成功。

2.2 基础护理

术后患者回病房后，首先连接中心负压引流装置，负压在125～450 mmHg, VSD引流管接一次性透明负压引流袋装置吸入口，而抽出口处连接负压引流管。VSD装置中合适的负压可防止皮下积血积液的产生，对于创面渗液能够充分引流，迅速控制细菌感染，且能够促进肉芽的生长[5]。当负压接通后，如果VSD材料塌陷，紧贴创面，内管形态明显凸现，则表示封闭良好，负压引流有效。将引流管置于低位，然后将引流部位稍微抬高10～30°, 对于易于压迫的肢体部位，可使用棉垫垫高悬空，以防止引流管被压迫而发生折叠，进而阻断负压源使VSD不能正常有效工作。注意随时观察创面局部封闭引流情况以及负压值，并做好护理记录。同时，要保持患者病房内环境整洁、安静，减少室内人员流动，并严禁室内烟气，定时开窗通风换气，保持患者病床、被褥等用品清洁。

2.3 引流管的护理

首先要防止引流管发生滑脱，同时引流管不能过长，太长容易发生扭曲折叠而导致引流不通畅，通常以60～100 cm为宜，也要避免衣服被褥直接覆盖而致创面受压。活动时防止引流管受压、牵拉，并处于低位。当患者翻身时，要避免牵拉到引流管，同时为减轻引流管刺激患者机体所产生的疼痛，可以在挤压引流管时用手固定住引流管近端，以有效减轻疼痛[6]。要随时观察引流管内是否有液体在流动，在无引流液引出且观察不到引流管有液体流动时，可通过观测到的负压值来判断负压泵的运转情况，负压值在正常范围表示引流有效。定时观察引流液的容量、颜色和性质，做详细记录后及时倾倒引流液。若创面敷料表面鼓起，且可观察到有渗出液体汇集，则可能发生了引流管的堵塞或者连接管的折压，应该立即予以处理。若发现有小血块等较大异物堵塞住引流管道，则可用适量的氯化钠液进行冲洗和抽吸，直至引流管道通畅，注意清洗液不宜过多[7]。若出现引流量突然减少，但是除去生物半透薄膜后，中心负压仍不降，则应立即拆除原引流管进而更换新的引流管。外出检查时，关闭VSD引流管，末端用无菌纱布包裹，注意无菌技术操作。

2.4 引流袋的护理

本科使用一次性透明负压引流袋装置，容量3 000 mL, 有2个口，一个接VSD引流管的吸入口，一个接负压的抽出口，抽出口有三通管接无色透明的引流桶。记录24 h引流液的量及性质，为医生提供参考。一次性引流袋每周更换2次，当引流液多时，特别是行NS液冲洗时要密切观察引流袋内的引流量，当引流量达引流袋容积2/3时应及时更换引流袋。进行更换引流袋操作时，必须先夹住引流管、关闭负压源，然后更换引流袋，等负压值到达设定值时再打开卵圆钳，这样可以有效防止引流管内的液体发生回流。操作过程中应严格执行无菌操作，避免医源性感染，并随时注意观察患者的体征。

2.5 创面的观察和护理

应用VSD后，创面由开放性的伤口转变为闭合性伤口，为患者伤口创造了一个微型、干净的生长环境，且不需每天换药，一次封闭可以保持有效引流5～7 d。对于部分患者，VSD敷料内可能会存在少许的坏死组织和残留的创面渗液，偶尔会散发出臭味，或者在VSD敷料表面出现绿脓、残液等各种代谢杂物，这都属于正常的现象，并非创伤面发生了坏死，而VSD的使用效果也并未受到影响。要时常注意观察创面肢体的血液循环和创面生长情况，尽量避免生物半透膜下积液的产生, VSD敷料如果发生凹陷则表示负压有效; 如果VSD敷料鼓起或者恢复原状，则表示生物半透膜下可能发生了渗液积累，而负压也随之失效。定期检查创面覆盖的半透膜的封闭状态，查看各连接口处是否存在松动或者漏气的现象，如有则需要及时给予调整。

2.6 营养支持护理

患者软组织损伤后，作为应激反应机体会处于高代谢状态，而皮肤损伤严重接受VSD治疗，渗出的液体中蛋白质丢失较多，非常容易造成患者机体氮代谢紊乱[8]。根据患者创伤发生后的时间，以及患者自身的机体状况，合理安排饮食。创伤1～2周，饮食以口味清淡为主，按照患者口味、食物多样化，且少食多餐，例如水果、蔬菜和蛋类等，切忌油腻大补食物，该类食物对于创伤初期的患者难以消化，可能会延滞病情。创伤发生3周后，饮食应以补养气血、强壮筋骨和促进创面肉芽组织的生长为主，给予患者适当的高营养食物，如高蛋白和高维生素，例如动物的肝脏、大骨汤、维生素A和维生素D等。创伤发生5周后，应给予患者进一步加强营养补充，对于体质较差者，可以遵照医嘱采取静脉注射的方式补充营养物质。本组2例患者血清总蛋白、血清白蛋白测定为低蛋白者均予输注血浆处理，进而保持机体正常代谢; 为预防患者创面发生感染，应保持病室内空气新鲜，密切观察患肢局部肿胀情况，所有操作严格执行无菌技术。

2.7 疼痛的护理

本科有Wong-Baker脸谱和长海痛尺2种疼痛评估工具，根据患者的理解能力，向患者做好宣教，及时评估疼痛的性质和程度，并鼓励患者积极参与疼痛评估，以提高疼痛管理的有效性和患者的依从性。根据患者的主诉和客观病情，科学评定患者的疼痛分值，并及时做相应处理。轻度疼痛时，积极安慰鼓励患者，向其解释疼痛产生的原因和机理，按照个人情况推荐减轻疼痛的措施，例如陪伴交流、读书、看定影听音乐等方式，以分散患者注意力，消除其思想压力。按照医嘱辅以非甾体类抗炎药物治疗，例如帕瑞昔布和塞来昔布等药物对患者进行早期干预。中重度疼痛时，遵医嘱使用阿片类药物加强治疗，并可配合使用自控式镇痛泵以减轻患者疼痛。若患者疼痛并未减轻或者有加重趋势，则应该考虑是否是负压吸引值过大或者患者机体情况感染加重，按照患者情况给予抗感染治疗，同时降低负压值至患者能够耐受，然后再上调负压值至恒定值并予以维持。本组病例有3例患者使用止痛药物后疼痛未减轻，降低负压吸引值后疼痛明显减轻。

2.8 功能锻炼

下肢大面积皮肤缺损患者，特别是肢体伴有骨折的患者在治疗后给予适当的运动指导是非常重要的[9]。根据患者自身健康的实际情况，在手术后第1天即安排患者对于患肢进行适当的股四头肌、腓肠肌等部位的收缩运动，前期进行少量运动，以后逐日增加运动次数，以防止肌肉发生退行性病变和废用性萎缩，且有利于下肢血液循环顺畅。VSD治疗约3～5 d后，对于下肢能够活动的患者，应指导患者进行下肢关节和肌肉自主性活动，如直腿抬高等; 尚不能完全自主活动者，也应给予适当的被动活动。但是如果患者伤处位于关节部位，则应限制该关节部位的活动。整体而言，需要根据损伤修复的治疗效果，结合患者自身的机体情况和自我感觉，有针对性地制定适合于患者的肢体功能锻炼计划，在日常护理中，应鼓励患者循序渐进地进行各肢体关节的屈伸运动，以及股四头肌和腓肠肌等部位的收缩运动，以保持关节的灵活性和肌肉组织的韧性[10]。锻炼的次数也应由少到多，时间由短到长，逐步增量，在不影响VSD治疗效果的前提下，最大化肢体功能锻炼的效果。本组患者均能够积极配合进行功能锻炼，未出现肌肉萎缩、病变、关节僵硬或者下肢血液循环障碍等状况。

3 讨 论

负压封闭引流术是一种新型、高效的促进创面愈合的治疗方法，也是目前临床上促进创面愈合最有效的手段[11]。VSD技术所使用的材料具有良好的生物组织相容性，对皮肤没有致敏性和刺激性，且材料无毒、不降解，对患者的血液循环无影响[12]。特别是对于大面积软组织缺损创面，结合使用生物半透膜，在创面局部可以持续产生负压，使创面能够得到有效的覆盖和保护，一方面可以持续吸取、排出创面产生的大量渗液，并及时有效地清除产生的坏死组织，建立良好的创面组织生长微环境，进而能够促进肉芽和植皮区的生长，加快创面的愈合[13]; 另一方面还可以作为防止外来细菌入侵的屏障，降低创面感染概率; 同时生物半透膜作为透明的材质，有利于医师对创面的观察，对病情可以进行实时、有效的控制[14]。

近年来，本科将负压封闭引流术引入到下肢大面积皮肤缺损治疗的临床应用中，有效地解决了皮肤软组织大面积缺损难以治疗和恢复的难题。持续的负压引流，使急性创面愈合时间加快60%, 慢性创面的愈合速度加快2～3倍[15]。创面被粘贴封闭，防止外来细菌的入侵，避免了交叉感染的发生; 由于持续封闭引流5～7 d, 不需要天天换药，这样很大程度上降低了患者身体上和心理上的痛苦，并有效减轻了医护人员的工作负担[16]，缩短了患者在院治疗周期，一定程度上降低了患者的治疗费用，同时也有效提高了医院科室病床周转率。而在护理方面，做好心理护理，减轻患者的治疗压力; 做好VSD治疗装备的护理，以维持治疗的物理有效性; 做好创面的护理，并帮助患者制定和执行机体功能锻炼和膳食营养计划，可以有效提高VSD治疗成功率，促进患肢创面的快速、良好愈合，从而降低患者的伤残率和伤残程度，充分发挥VSD负压封闭引流术的技术优势。