身痛逐瘀汤加减治疗骨关节疾病临床应用

邱 云

（北京同仁堂医院山西太原中医院，山西太原030032）

骨关节疾病是一种常见病、多发病，其病理特点是关节软骨变性破坏，关节边缘骨质增生、骨赘形成，属中医“骨痹”范畴［1］。骨关节疾病60岁以上人群中发病率高达50%。随着社会人口的老龄化，该病的发病率逐年升高，严重危害老年人的健康。现代医学多采用非甾体抗炎药、按摩、牵引、理疗等措施治疗，有些患者通过多种治疗也未收到满意的效果。骨关节疾病临床常见颈腰椎病、膝关节炎等，笔者临床运用身痛逐瘀汤加减治疗上述疾病取得了满意的疗效，提高了患者的生活质量，特介绍给读者以供商榷。

1 病因病机

骨关节疾病属中医“骨痹”范畴，二者临床症状相似，都有关节疼痛、肿胀、活动受限、关节畸行等。祖国医学对骨痹的病因、病机早在《内经》中即有所认识，以后历代又有所发展，如《素问·痹论》指出“风寒湿三气杂至合而为痹也”。祖国医学认为骨痹的成因，内因是肝肾虚亏，气滞血瘀，外因是寒湿入骨。肾精、肾气是决定关节筋骨强壮的关键，外感风寒湿邪，寒性凝滞，伤于筋骨，导致气滞血瘀，则骨性改变。

2 身痛逐瘀汤

身痛逐瘀汤出自《医林改错》卷下，是清代名医王清任所创，用于治疗瘀血痹阻经络所致的肢体痹痛或周身疼痛等。王清任是我国清代颇具创新精神的医学家，他的精心之作《医林改错》阐发气血理论，问阙经典，最大贡献是开拓了活血化瘀治疗的先河，通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、补阳还五汤、身痛逐瘀汤、少腹逐瘀汤等调理气血的名方均为其所创，一直为后世医家所推崇，至今应用很广。

身痛逐瘀汤原方组成为秦艽一钱，川芎二钱，桃仁三钱，红花三钱，地龙二钱，羌活一钱，没药二钱，当归三钱，牛夕二钱，灵脂二钱，香附一钱。方中秦艽、羌活祛风除湿，桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀，没药、灵脂、香附行气血止疼痛，牛膝、地龙疏通经络，甘草调和诸药。后世医家以本方加减通治多种气滞血瘀，气血痹阻经络所致的肩痛、臂痛、腰痛或周身疼痛等。

笔者学习《医林改错》，在临证实践中遵照王清任治疗之要诀，应用身痛逐瘀汤加减治疗骨痹，取得了较好的疗效。

3 病例举隅

病案1：翟某某，男，年龄72岁，原西山矿务局退休职工，家住城市花园。2015年12月在我部初诊，症见走路困难、蹒跚。主诉：腰骶部困重、疼痛剧烈，下肢大腿外侧放射痛，小腿外侧皮肤感觉迟钝，有麻木感，有冠心病史。查体：直腿抬高试验阳性，腰椎棘突间和椎旁有压痛点，按椎旁压痛点时疼痛向患肢放射，拇趾背伸力减弱。X光片示：L2压缩性骨折，L4~L5，L5~S1椎间隙变窄。西医诊断：腰椎间盘突出。诊查舌象脉象，舌质淡，苔白腻。肝肾脉弦紧，心脉细。中医诊断：痹证。治法：补益肝肾、祛风除湿。方药：身痛逐瘀汤加减。

处方：肉桂、炙甘草各6 g，桃仁、红花、当归、川芎、没药各 10 g，制附子（久煎）12 g，元胡、菟丝子、怀牛膝、白芍、独活各15 g，桑寄生20 g，狗脊、香附各30 g。5剂。嘱咐患者把煎药后的药渣装入细长纱布袋，在蒸锅中加温至40℃左右，每晚敷于腰部1 h左右。

二诊：患者诉服汤药加外敷后腰骶部疼痛锐减。效不更方，原方加鹿角胶10 g，五灵脂12 g，忍冬藤30 g，继服6剂。鹿角胶补肾益精，抑制骨质增生；五灵脂活血化瘀，加强止痛作用；忍冬藤消炎，加快炎性介质吸收。

三诊：主诉下肢放射痛消失，腰骶部困痛大有好转。小腿外侧皮肤麻木感消失，行走蹒跚显著好转，已能自行来我部就诊。原方加茯苓20 g，继服7剂，促进渗出性水肿排出，缓解疼痛。

四诊：患者腰椎病诸症消失，活动自如，已恢复正常生活。患者神情激动、连连说：“以前不相信中医，没想到中草药效果这么好。”回访三年余未见病患复发，生活如常人。

按：本案是由于腰椎间盘退行性改变导致纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根，出现疼痛或放射性坐骨神经痛。现代药理学研究表明，身痛逐瘀汤具有加快血液循环，强筋壮骨，整复错位，纠正腰椎小关节紊乱，改善狭窄，解除腰椎失稳对神经根的压迫等作用［2］。本案证型为心气虚、肝肾亏虚，感受风寒湿邪。方中当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，补益心气；怀牛膝、菟丝子、狗脊补益肝肾；制附子、独活、桑寄生祛风湿、止痛；白芍、甘草柔肝止痛。共奏补益肝肾、祛风除湿之效。

病案 2：何某某，男，58岁，汽车司机，2015年5月初来我部初诊，主诉颈、肩部阵发性剧痛，烧灼感，或有触电样，上肢串麻感，食指、中指麻木，颈肩僵硬，活动受限。查体椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。X光片可见椎间隙狭窄，椎体后缘骨质增生，项韧带钙化，斜位片见椎间孔缩小。西医诊断：神经根型颈椎病。诊查舌象脉象，舌质紫暗，有瘀斑，左脉弦紧。中医诊断：痹证。治法：活血化瘀、舒筋活络、消肿止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。

处方：当归、川芎、桃仁、红花、没药、炙甘草各10 g，白芍、地龙、威灵仙、伸筋草、路路通各15 g，鸡血藤、木瓜各20 g，葛根、桑枝各30 g。7剂，水煎服。并嘱患者把煎药后的药渣装入纱布袋在蒸锅中加热至40℃左右，每晚敷于颈部1 h。

二诊：患者诉服上方后，颈肩部剧痛缓解，上肢窜麻感显著减轻。原方加蜈蚣二条，继服7剂，并以上方煎汤泡手。蜈蚣性善走窜，与地龙配伍通行经脉，改善肢体麻木。

三诊：患者诉上肢活动自如，颈肩疼痛消失。原方加忍冬藤、生薏苡仁各30 g。继服7剂，并以上方煎汤泡手。忍冬藤消炎、舒筋活络，生薏苡仁健脾化湿。药后诸症消失，观察三年未见复发。

按：神经根性颈椎病是以颈椎椎间盘退行性改变及其继发性病理改变导致神经根受压引起相应神经分布区疼痛为主要临床表现。身痛逐瘀汤加葛根、桑枝、羌活、葛根对于经气不利、筋脉失养所致的项背僵痛有独特的疗效；威灵仙通行十二经脉，通经络而止痛，为治肢体麻木、屈伸不利之要药；桑枝通利关节，专治四肢麻木；当归、川芎、桃仁、红花、没药活血化瘀，缓解颈脊神经根受压造成的气血瘀滞；芍药、甘草柔肝止痛；鸡血藤、木瓜舒筋活络，使屈伸不利得到改善；伸筋草、路路通消肿止痛。

病案3：秦某某，男，48岁，2015年7月初诊。主诉左下肢膝关节肿胀、疼痛、屈伸不利、行动不便、跛行。查体浮膑试验阳性。X光片示骨质增生、关节腔狭窄。西医诊断：膝骨性关节炎。诊查舌象脉象，舌苔白腻，脉沉弦细。中医诊断：痹证。治法：活血化瘀、舒筋活络、强筋壮骨。方药：身痛逐瘀汤加味。

处方：当归、川芎、桃仁、红花、没药、制附子、秦艽、独活、杜仲、桂枝各 10 g，茯苓 15 g，川断、鸡血藤各20 g，益母草、忍冬藤、生姜皮各30 g。7剂。嘱咐患者把煎药后的药渣装入细长纱布袋，在蒸锅中加温至40℃左右，每晚敷于膝关节1 h左右。秦某某前后3次门诊治疗后左膝关节肿胀、疼痛消失，行走自如。

按：膝骨性关节炎是由多因素导致的以膝关节软骨破坏、骨关节面破坏、滑膜肥厚为主的慢性退行性骨关节疾病，临床主要表现为局部疼痛、肿胀及关节活动障碍。由于长期骨内静脉瘀滞引起骨内高压，使骨内动脉灌注减少，静脉回流受阻，滑膜血流量减少，酸性滑液分泌增多，中性蛋白酶释放使软骨受到损害［3］。现代药理学研究表明身痛逐瘀汤可改善骨内静脉回流、降低骨内压，促进炎性介质吸收。

本案证型为肝肾亏虚，寒湿痰瘀。中医理论认为，寒湿痹阻必然会造成气滞血瘀，当归、川芎、桃仁、红花、没药、鸡血藤活血化瘀，加杜仲、川断强筋壮骨，加茯苓健脾运化水湿，加益母草、生姜皮利水渗湿以利肿胀消散，加忍冬藤舒筋活络。从现代医学角度认为，膝关节的动力平衡至关重要，人体生物力学失衡是膝关节退变的主要原因，而维持平衡动力的因素包括筋膜、肌腱、韧带、关节软骨及半月板等，这些均属于中医学经络的范畴，上方活血化瘀、舒筋活络、强筋壮骨，故而疗效甚佳［4］。

综上，身痛逐瘀汤加减治疗骨关节疾病疗效确切，能显著改善患者的临床症状，且疗效稳定持久，具有很好的应用前景。