半夏泻心汤临床应用举隅

李 鑫，吴秋玲

（山西中医药大学，山西晋中030619）

半夏泻心汤出自东汉时期张仲景的《伤寒杂病论》，在《金匮要略》中也有记载，是治疗中焦疾病的代表方剂之一，亦是辛开苦降法的代表方剂之一，主治中虚寒热错杂之痞证，临床主治心下痞满，但满不痛，呕吐，肠鸣下利，食欲不振，舌质偏红，苔薄腻，脉濡或数，应用甚为广泛。本方能较快解除心下痞的症状，故名半夏泻心汤［1］。笔者有幸跟随吴秋玲教授临床实践学习，吴教授在临床中善用古方而又不拘泥于古方，对古方有自己独到的见解，常结合经验加减变化，谨守病机，注重病证结合，在诊疗过程中对药物剂量的把握十分谨慎。笔者跟师期间受益匪浅，特举导师临床中运用半夏泻心汤的病例，以窥其学术。

1 病案举例

案例一：田某，男，66岁。2018年8月31日初诊，主诉：无明显诱因出现胃脘部胀满不适1月余。患者胃脘部胀满，时有恶心、嘈杂感，无反酸、烧心和呕吐，患者就诊前多次求医，服用多种和胃消痞的中药与西药（未详述），效果均不明显，患者痛苦且情绪低落，遂来我科就诊。现症：胃脘部胀满不适伴嘈杂恶心，食凉加重，下腹部时有寒冷感，偶有口渴口干，伴有胸部憋胀，心烦易怒，纳可，眠一般，便秘，粪便为羊粪状，小便可，舌青紫，苔黄腻，脉弦。胃镜诊断：慢性浅表性胃炎。中医诊断：痞满，辨证为气滞血瘀，寒热错杂。治宜疏肝理气活血，调和寒热。方予半夏泻心汤加减。

处方：姜半夏 8 g，干姜 6 g，黄连 6 g，黄芩 10 g，党参 15 g，柴胡 10 g，白芍 15 g，枳实 15 g，当归10 g，麦冬 10 g，生地 15 g，郁金 15 g，桔梗 3 g，川芎 8 g，焦六神曲 15 g，牛膝 15 g，炒栀子 10 g，淡豆豉15 g，甘草10 g，大枣 10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2018年9月6日二诊：服药后症状大减，胀满、恶心明显减轻，饮食、睡眠、情绪均好转，仍有怕冷，偶有嗳气，大便仍为羊粪状，舌暗红，苔黄腻，脉弦。上方去川芎、焦六神曲、炒栀子，加黄柏10 g，陈皮 10 g，佛手 12 g，茯苓 15 g，白术 15 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2018年9月13日三诊：患者自诉无不适，寒冷感已不明显，诸症好转，舌略红，苔黄腻，脉弦。守二诊方，继服7剂。

2018年9月20日四诊：诸症好转，无不适，大喜。嘱患者平素保持心情舒畅，注意饮食节律，不适随诊。

按语：此患者中焦气机不畅，升降失调，痞塞于中，故出现胃脘部胀满、嘈杂恶心；气机郁滞，久郁化火，易伤阴，故见口干口渴，胸部憋胀，心烦易怒；上热下寒，阳气集聚于上，下焦失于温煦，故见食冷胃脘部不适加重，下腹有寒冷感，粪便成羊粪状；舌青紫为久病血瘀所致；苔黄腻由脾胃运化失司，浊气聚于中焦，阳气聚集于上，郁而化热所致。

故治以疏肝健脾和胃，调和寒热为主，兼以活血化瘀，方用半夏泻心汤加减。方中姜半夏、黄连、黄芩、干姜合用，辛开苦降，恢复脾胃升降之司，平调寒热；党参、甘草、大枣健脾益气，补虚和中，顾护胃气，兼生津液；患者烦躁易怒，故加柴胡、川芎、郁金、炒栀子、淡豆豉以疏肝理气除烦；患者有血瘀之象，故加白芍、当归、牛膝以活血化瘀；患者久郁化火伤阴，口干，故加麦冬、生地以养阴生津；患者胃脘部胀满，故加枳实，取其消痞散结之效。二诊诸症大减，仍有嗳气，舌苔黄腻，热象明显，故加黄柏以清热泻火，加陈皮、佛手以疏肝行气，加白术、茯苓以祛湿健脾，调护脾胃。全方总体体现出寒热平调之意，合以疏肝、化瘀、健运之法治之。

案例二：陈某，女，47岁。2018年11月2日初诊，主诉：恶心呕吐3天。患者自诉3天前因家事烦躁后出现恶心干呕，胃脘不适，遂来我科就诊。患者来时面黄，精神欠佳，纳一般，食凉即胃脘不适，腹痛腹泻，平时易烦躁上火，十年前无明显诱因出现手足冰凉，手脚心出汗时冰冷加重，未诊治。现症状加重，大便不调，时干时稀，小便正常，眠可。舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。中医诊断：呕吐；辨证为肝气犯胃，肝脾不调，寒热错杂证。治宜：疏肝降逆，健脾和胃，扶阳透邪。方用半夏泻心汤合四逆散加减。

处方：姜半夏 8 g，黄芩 10 g，黄连 5 g，党参15 g，干姜 6 g，柴胡 10 g，白芍 12 g，枳实 10 g，合欢花12 g，焦六神曲15 g，炒莱菔子12 g，浮小麦20 g，甘草 10 g，大枣 10 g。7剂，水煎服，每日 1剂，早晚分服。

2018年11月9日二诊：患者就诊时面色大有好转，自诉服药后恶心呕吐、烦躁减轻，大便好转，偶有食多胃脘不适，仍有手足凉，手心微有汗出，眠可，舌红苔黄薄腻，脉弦。上方去合欢花，黄连减为3 g，加桂枝6 g，茯苓15 g，继服7剂。

2018年11月22日三诊：患者因家事上周未来，此次就诊自诉诸症好转，手足凉、手心汗出减轻，纳眠可，二便正常，舌红，苔薄黄，脉弦。上方易桂枝8 g，加炒白术15 g，继服7剂。

2018年12月3日四诊：手脚凉进一步改善，守方继服7剂以巩固疗效。

按语：此患者肝气犯胃，胃失和降，胃气上逆，导致恶心呕吐，胃脘不适；肝气郁结，气机不畅，郁而化火，故患者易烦躁上火；肝气犯胃，脾胃功能减弱，故见纳差；食后脾气益困，进食不能及时运化，阻碍气机运行，不通则痛，故见腹胀腹痛；脾虚水湿不运，故见腹泻；肝脾不调故见大便时干时稀；患者手脚冰凉未及时诊治，久病体虚，损及阳气，阳虚不能温煦肌肤，故见手脚冰凉；损及气分，气不摄津，故多见汗出；苔黄腻为湿热之象，此为肝郁化火，脾虚湿盛所致；脉象也为肝郁之象。故以疏肝降逆、健脾和胃为主，兼以扶阳祛邪，方予半夏泻心汤合四逆散加减。

一诊中患者主要以恶心呕吐为急症，故先以半夏泻心汤为主，疏利气机，疏肝理气，取其辛开苦降，恢复脾胃升降之司，解决急症表现；另加四逆散以透邪解郁，调理气机之升降，缓解其手脚冰凉之象；加炒莱菔子、焦六神曲以和胃，增其食欲；加浮小麦以敛汗。

二诊时恶心呕吐烦躁症状均有好转，仍有食后胃脘不适，故治疗重点转为手脚冰凉，同时继以疏肝健脾。因患者食凉后胃脘不适，故黄连减量；加桂枝以温通经脉，助阳化气，助其血行以解决手脚冰凉；加茯苓渗湿健脾以顾护脾胃。

三诊时胃脘不适症状也有好转，故主以温阳祛邪，兼以健脾和胃。加白术以健脾，顾护脾胃功能，桂枝加量以增助阳之效，以求进一步改善症状。

四诊时患者情况已大有好转，可继服上方，以固其效。

此案例从恶心呕吐、胃脘不适入手，先调其肝脾，待其急症好转，治疗重点转为助阳祛邪，以解决其手脚冰凉之症，全方变通自如，病证结合，谨慎把握药物剂量，效如桴鼓。

2 半夏泻心汤的组方与应用

半夏泻心汤见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”原文阐述了小柴胡证误下之后的不同转归，所用方也不同。因患者脾胃受损，外邪侵袭入里，使邪气瘀滞，导致寒热错杂，中焦气机阻滞不通，脾胃升降失常，阻塞气机，而致心下痞［2］。

另《金匮要略·呕吐秽下利病脉证治》亦有记载“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。唐·孙思邈在《备急千金要方》中提到“泻心汤治老小下利，水谷不消，肠中雷鸣，心下痞满，干呕不安”。表示半夏泻心汤既可治疗“心下满而不痛”，还可以治疗以呕吐、下利、肠鸣等为辨证要点的疾病［3］。由于胃气不降而导致呕吐、嗳气等，脾气不升而导致下利、肠鸣、腹泻，都可以选用半夏泻心汤加减来和中降逆消痞以恢复脾胃的升降功能［4］。

随着人们生活水平的提高，嗜食肥甘厚味，饮食不节，喜饮料、饮酒等，湿热之邪内生；加之恣食生冷，穿衣不暖，易损阳气，导致中焦气机升降失常。这种不良生活习惯均可导致脾胃功能失调而变生诸症。

半夏泻心汤由半夏、黄连、黄芩、干姜、人参、大枣、炙甘草组成。方中半夏味辛性平，能行能散，该方证由寒热互结，中焦升降失常导致痞满，主要取半夏苦辛温燥，辛开散结，苦降止呕，消痞散结，和胃降逆之效；黄连、黄芩苦寒清降，泻热开痞，清肃燥湿以和阳；干姜味辛性温，温中散寒，助半夏行气温胃消痞以和阴；人参、炙甘草、大枣健脾益气，补虚和中，顾护胃气，兼生津液，既可防止黄连、黄芩之苦寒伤阳，又可防止半夏、干姜之辛热伤阴，以达辛开苦降，泻不伤正，补不滞中的目的；炙甘草调和诸药。

本方中辛味药之半夏、干姜，苦味药之黄连、黄芩，甘味药之人参、甘草、大枣，古人称之为“辛开苦降甘调”之法［5］。方后所注，去滓再煎者，为其特殊之处。大凡和解之方剂，均需浓缩药液，意在使药物性味相合，利于调和。本证为心下痞满虚实夹杂，去滓再煎浓缩药液可以提高药物浓度，又可避免大量服药而加重痞满［6］。诸药相配，寒热并用以和其阴阳，辛苦合用以复其升降，补泻兼施以调其虚实，共奏调和寒热、泻心消痞、补中扶正之功。

对于半夏泻心汤历代医家都有探讨，可由误下、脾胃不和、饮食不节等病因所致，脾胃虚弱、中焦升降失职，阻滞气机，这是历代医家对此证病机认识的共同之处［7-8］。导师认为，脾胃虚弱，外邪易于侵袭，气机升降失司，气机失调而至脾胃升降失常，胃气不降，脾气不升，因此出现胸中痞满、呕吐、下利等症，用半夏泻心汤可调节脾胃升降失常，调和虚实，使气机畅通，诸症悉除。临床上运用此方时，须注重补泻兼施，调和肝脾，顾护脾胃以增强正气，准确把握寒热转化，谨守病机，抓住主症，照顾兼症，灵活化裁，可取得更为满意的疗效。