脊髓损伤围手术期并发症发生及防治的研究进展

郭挺 杜凯然

（1 甘肃省秦安县人民医院 秦安 741600；2 甘肃中医药大学2018 级硕士研究生 兰州730000）

脊髓损伤是一种高致残率、高致死率的中枢神经性疾病，是各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）所造成的脊髓结构与功能的损伤，造成损伤平面以下脊髓神经功能（运动、感觉及自主神经功能）障碍，给患者及社会带来沉重的负担。脊髓损伤后会造成脊髓水肿，由于受到椎管限制，对于神经的压迫随着时间的延长逐渐加重，造成神经细胞缺血、坏死，最终引起神经不可逆损伤，导致患者发生截瘫[1]。国外科学家对脊髓伤后手术时机的选择做了临床研究，发现24 h 内行手术治疗的患者术后神经恢复明显好于24 h 后行手术治疗的患者[2～3]，说明尽早手术治疗对于脊髓损伤的治疗有一定积极意义。但手术治疗存在一定的并发症，围手术期如何避免并发症的发生，并发症发生时如何进行有效的治疗和获得最佳的愈后疗效，是脊柱外科医生仍需面临的重大难题。本研究总结了国内外治疗脊髓损伤围手术期并发症的方案。现综述如下：

1 脊髓损伤发病机制及分型

脊髓损伤的原因主要有：（1）外伤导致脊柱骨折和脱位，椎体或附件的骨折片刺伤、挫伤或切割马尾神经；（2）休克及长时间低血压也可导致脊髓损伤；（3）血流缓慢或主要的营养血管闭塞可使脊髓组织血液灌注不足及局部缺血，导致脊髓及周围神经细胞坏死。脊髓的原发损伤来自创伤时机械力量对脊髓的撞击，包括机械性破坏、出血和电解质从受损细胞中外溢[4]。继发性脊髓损伤是神经结构受到原发损伤所激发的病理生理影响，包括水肿、炎症反应、局部缺血、生长因子、细胞因子、再灌注、钙离子溢出及过氧化基团对脊髓所产生的毒害[5]。脊髓损伤程度除与损伤当时的致伤能量有关外，还与损伤后脊髓受压时间长短及轻重、缺血程度和持续时间长短有关[6]。脊髓损伤主要分为脊髓震荡，脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生的超限制和脊髓功能暂处于生理停滞状态。临床上主要表现为损伤平面以下运动、感觉和反射的完全丧失，伤后数十分钟运动开始逐渐恢复；脊髓不完全横断损伤，表现为损伤平面以下运动、感觉、括约肌和反射不同程度的保留；脊髓完全性横断损伤主要是高级中枢的联系完全中断，失去中枢对脊髓神经元的控制，兴奋性极为低下，横断面以下出现弛缓性瘫痪，感觉、肌张力消失，内脏和血管反射活动暂时消失等[7]。

2 围手术期并发症发生及防治

2.1 围手术期呼吸系统并发症的发生及防治 脊髓损伤患者极易出现肺不张、肺通气障碍、肺部感染、肺部血栓等并发症，相关文献表明发病率高达67%[8]。其发病原因是脊髓损伤副交感神经兴奋，分泌黏性液体增加；同时损伤影响了呼吸肌的正常功能，咳嗽功能减弱或消失；加之脊髓损伤术后长期卧床，痰液聚集于肺部[9]。肺部感染防治：（1）加强病房消毒，避免病菌从呼吸道进入肺部[10]；（2）加强呼吸肌锻炼、咳嗽训练等康复训练，以恢复呼吸肌的功能及痰液的排出[11]；（3）加强护理管理，护士及患者家属应不间断地对患者进行翻身，用扣背振动法减少肺部痰液存留[12]；（4）针对痰培养、药敏试验等一系列检测指标，定期给予雾化和抗生素治疗[13]。

2.2 围手术期神经损伤的发生及防治 脊髓及神经根损伤，不仅是脊柱损伤最常见的并发症，同时也是目前最难治疗的一种并发症[14]。术者在术中对神经根的牵拉和脊髓震荡都会导致脊髓、神经根水肿，使患者出现双下肢麻木及疼痛、活动障碍、大小便失禁等神经症状[15]。神经损伤发生的原因有：椎板咬骨钳、神经剥离子触碰神经时用力过猛，均会使神经根受到牵拉；生理盐水冲洗伤口部位时，水液流速过快导致水压冲击到硬脊膜等均可造成脊髓损伤；植骨时植骨块进入椎管、骨赘过大未能彻底清除、术后电凝止血不彻底、术后引流不畅，均可造成脊髓急性压迫；另外，陈旧性颈椎骨折患者脊髓长期处于受压状态，血供较差，经手术减压治疗后，血供恢复造成脊髓缺血再灌注损伤也是一个重要原因[16～17]。预防围手术期并发症，首先要保证手术在尽量远离神经根的部位操作；手术结束后尽早唤醒患者，对其功能恢复进行确认；疑似有神经损伤者，术中或术后48 h 内适当使用甲基泼尼松龙治疗[18]；术后加强对引流量的关注，保持引流管通畅，避免形成血块压迫神经。

2.3 围手术期静脉血栓的发生及防治 目前，静脉血栓的致死率仅次于肿瘤，脊髓损伤患者需长期卧床，全身活动量骤减，血流流速缓慢，术中患者多选静吸复合全麻，导致血管扩张，血流进一步减缓，极易造成血栓的形成。潘红霞等[19]选取165 例脊髓损伤患者进行比较研究，结果显示，两组中不同损伤程度、不同骨折类型患者的血栓形成相比较，差异有统计学意义，损伤程度越重、多发骨折的患者血栓形成风险越高，积极手术和早期活动可减少血栓形成的风险。对于严重脊髓损伤患者的术后药物治疗要给予血栓通、低分子肝素、依诺肝素钠等预防血栓形成[20]。尽早进行手术评估，在手术指征明确的情况下，越早手术，越有利于患者神经功能的恢复，有研究发现手术越早，脊髓损伤平面越低，患者的运动功能可更多地保留，就可能降低血栓形成的风险[21]。定期进行双下肢静脉彩超检查，一旦发现血栓形成，立即给予溶栓治疗，嘱患者卧床10～14 d，限制患者活动，抬高患肢使其高于心脏水平20～30 cm，并即刻告知家属严禁在护理过程中对患者进行按摩等危险行为[15]。

2.4 围手术期骨质疏松的发生及防治 脊髓损伤后骨代谢发生快速改变，从而引发骨质量降低、骨结构发生改变，易导致骨质疏松，从而引发骨折。尤其要特别注意预防老年患者发生骨质疏松。术后，要定期进行骨密度测定，并给予药物和物理疗法预防。雷宁波等[22]对骨质疏松性椎体压缩性骨折绝经期妇女术后给予依降钙素肌注和损伤胶囊（本院治剂）治疗，发现两者联合用药能够有效降低骨质疏松性椎体压缩骨折经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）术后患者的腰背疼痛及再发生骨折的几率。

2.5 围手术期泌尿系统疾病的发生及防治 脊髓损伤容易导致患者皮质高级神经中枢和排尿脊髓反射中枢间的联系发生障碍，从而引起神经性膀胱功能障碍而导致排尿障碍，继发泌尿感染、结石、肾积水等泌尿系统并发症[23]。泌尿系统并发症在脊髓损伤并发症中发病率居前位，主要原因为脊髓损伤患者需长期卧床，长期且反复进行导尿易造成尿道损伤或细菌滋生[24]；脊髓损伤术后抵抗力低，对于细菌及病毒的抵抗能力降低；过度滥用抗生素，一定程度上也加重了泌尿系统感染的几率[25]。防治措施：护士在对患者进行导尿时，一定要严格无菌操作；留置导尿期间，鼓励患者多喝水，加强对膀胱的冲洗；间歇导尿期间，给予相应的手法排尿及声音排尿等手段刺激患者自主排尿；尽早建立反射性膀胱[26～27]；对于已经发生尿路感染或结石的患者，要科学规范合理地给予一定的抗生素治疗，辅助膀胱冲洗，以尽快恢复患者自主排尿的生理功能[28]。

2.6 围手术期褥疮的发生及防治 褥疮又称压疮，由于患者长期卧床，局部的皮肤受到压迫，血液循环不畅，导致皮肤缺血、缺乏营养支持而发生溃烂。压疮是脊髓损伤患者围手术期常见的并发症[29]。据国外文献报道，脊髓损伤压疮的发生率高达80%，好发于身体凸起部位[30]。褥疮发生后不仅会导致患者出现感染，甚至会发生败血症。其最主要的预防措施为解除压迫，恢复局部血运[31]。在此基础上加强患者营养，进行抗感染治疗，并注意身体卫生[32]。

2.7 围手术期眼部并发症的发生及防治 脊柱外科手术一般选用静吸复合全麻，麻醉后，眼部肌肉松弛，降低了眼部自我保护的功能[33]。脊髓损伤手术时间较长，由于长时间的俯卧位易导致眼部周围皮肤血液循环差，发生压疮、眼睑暴露，极易导致细菌侵袭，造成眼部感染。防治措施：术前，护士或家属给予患者适当的眼部按摩，促进眼睑周围的血液循环；术中，选择合适的俯卧位，保证眼部处于凹陷处；若发现眼部不适，及时给予红霉素等抗菌、抗感染类药物治疗[34]。

2.8 围手术期硬膜损伤的发生及防治 硬膜损伤及脑脊液侧漏是脊髓手术中常见的并发症，若处理不当，易造成伤口愈合迟缓，严重者会造成脑部感染，危及患者的生命安全[35]。硬膜损伤主要是患者黄韧带增生与硬膜发生粘连，在减压时造成硬膜的撕裂；术者操作不当，在椎板减压时，硬膜易被撕裂或咬伤[36]。防治措施：术中，直接缝合损伤部位后，用明胶海绵压迫止流；术后，患者采取头低脚高仰卧位以减少压力，并配合微波照射，保证伤口干燥；密切关注脑脊液漏出量；嘱患者平躺2～4 d，待伤口闭合后才可活动[37]。

3 讨论

高坠伤和车祸伤是导致椎体骨折、脊髓损伤的主要因素，其中青壮年男性为主要受伤人群，这与其承担的主要家庭角色和社会责任密切相关。脊髓损伤造成的神经损伤对人体的危害不可逆，并且随着时间的推移对神经元的损害愈发严重。脊髓损伤患者需长期卧床甚至终身护理，该病的特性导致其并发症的种类多、发生率高，如感染、神经损伤、血栓、脑脊液外漏、褥疮、骨质疏松等一系列并发症是临床治疗脊髓损伤必须解决或思考的问题。医护及家属都应正确和积极地去了解并发症的发生机制及防治措施，准确把握疾病发生的条件，从根源处着手，对促进神经功能的恢复，提高患者的生活质量及延长患者的生命都具有现实意义。