生物羊膜+重组人表皮生长因子治疗创伤性鼓膜穿孔的疗效

张红奇，李 梅，顾丽群

(1.建湖建阳眼科医院耳鼻喉科，江苏 盐城 224700； 2.苏州眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科，江苏 苏州 215006)

创伤性鼓膜穿孔在耳鼻喉科门诊经常可见，通常是由于直接或间接外力作用所致，如挖耳不慎、打架掌掴、小虫进入、火星溅入、头部外伤、气压伤等。小的穿孔如无感染一般可自行愈合，较大穿孔一般3个月以上不能愈合者可考虑手术治疗[1]。建湖建阳眼科医院耳鼻喉科于2015年5月至2018年2月运用生物羊膜+重组人表皮生长因子(recombinant human epidermal growth factor,rhEGF)在耳显微镜下治疗创伤性鼓膜穿孔48例(48耳)，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

48例(48耳)创伤性鼓膜穿孔患者，男25例(25耳)，女23例(23耳)，年龄16～47岁，平均29.3岁；左耳20例，右耳28例；病程105～381 d。均有明确的创伤诱发鼓膜穿孔病史，均为鼓膜紧张部椭圆形或类圆形穿孔，直径或长径为1.5～4.0 mm；术前纯音测听语言频率为0.5、1.0、2.0 kHz，气导听阈为25～45 dB，气骨导差为10～35 dB，均为传导性耳聋。鼓膜贴片试验气导听阈均提高≥15 dB，耳内镜检查示：鼓室干燥，黏膜正常，无异常分泌物。声导抗鼓室测压法评估咽鼓管功能正常。影像学检查示：鼓室、乳突、听骨链、前庭窗、蜗窗等未见异常。

1.2 治疗方法

患者在手术前签署了同种异体材料的知情同意书。手术在局部麻醉+神经阻滞麻醉下进行。将患者置于侧头位置，患侧耳朵朝上，常规消毒铺无菌巾，用1%丁卡因棉片鼓膜表面麻醉，1%利多卡因行耳颞神经外耳道支及迷走神经耳支阻滞麻醉。在耳显微镜下，用小钩刀及尖针处理鼓膜穿孔边缘。首先将鼓膜穿孔缘约1 mm的全层组织予以切除，使边缘形成环形新鲜创面，然后在穿孔边缘2 mm范围内刮擦鼓膜上皮层来制备移植床。选用B型无滤纸型生物羊膜(商品名：瑞济，江西瑞济生物工程技术有限公司)，剪取与穿孔的形状及大小相匹配的移植材料。在鼓室内放置一些浸有生理盐水的明胶海绵小碎块支撑，通过外植法将羊膜上皮表面附着在鼓膜上，完全覆盖穿孔边缘，用鼓膜铺平器紧压穿孔周围使羊膜贴紧鼓膜，羊膜表面放置浸有rhEGF外用溶液(Ⅰ)(商品名：金因肽，深圳市华生元基因工程发展有限公司)的明胶海绵固定，外耳道填塞碘仿纱条。术后口服抗生素1周，严禁耳内进水及用力擤鼻，预防感冒，2周后取出外耳道填塞物。

1.3 随访及疗效评定标准

分别于术后2周和1、3个月对患者进行随访，观察鼓膜愈合情况；术后1、3个月复诊时进行纯音测听检查评估听力情况。

疗效评定标准：治愈，鼓膜穿孔愈合，听力恢复到正常水平；好转，鼓膜穿孔较术前缩小，听力提高5～15 dB；无效，鼓膜穿孔没有愈合，听力没有提高。有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。

2 结果

治愈46例，好转1例，无效1例，有效率为97.9%。1例好转与1例无效的患者经同样方法行第2次手术治疗后痊愈。

3 讨论

经典的鼓膜穿孔修补术移植材料通常来自自体组织，如颞肌筋膜、耳屏软骨膜、乳突骨膜、耳垂或腹壁脂肪等[2]。但制备这些材料都必须行相应部分的手术切口，增加了出血、感染的机会以及瘢痕形成的风险。自体组织需经过脱水、干燥、整形、裁切和修剪等程序，因此操作时间和恢复时间相对较长。

生物羊膜为人类胎盘的基底膜胶原组织，它具有良好的附着力，能隔离外部的病原菌，促进上皮愈合，对人体具有极低的抗原性。因此，生物羊膜异体移植很少引起人体免疫排斥反应。通过生物羊膜移植修复鼓膜穿孔，起到生物支架或桥梁的作用，促进鼓膜上残留的鳞状上皮和黏膜的快速再生和愈合，形成新的鼓膜[3]。在手术中，必须区分羊膜的上皮表面和基底表面，只有上皮表面贴补于穿孔缘才有上述的作用；鼓室内衬垫的明胶海绵必须浸含生理盐水，羊膜接触到生理盐水后可以复苏，明胶海绵起到固定支撑防止羊膜移位的作用；羊膜比较薄，操作时动作要轻柔，防止破损，贴补时需铺放平整，不能有皱缩，防止愈合不良。

rhEGF是与天然表皮生长因子(epidermal growth factor,EGF)活性和结构高度一致的产物，对创面修复有明显的促进作用，它能使血管扩张，血流加快，促进组织代谢、再生。应黎鸿等[4]认为，rhEGF治疗创伤性鼓膜穿孔可明显缩短鼓膜穿孔愈合时间，提高鼓膜穿孔愈合率，愈合后无瘢痕。本研究在修补鼓膜穿孔的生物羊膜表面放置浸有rhEGF外用溶液(Ⅰ)的明胶海绵，也取得了满意的成功率。术后3个月，鼓膜的形态和颜色与正常健耳朵基本相同。

创伤性鼓膜穿孔的患者普遍有畏惧二次创伤的心理，无切口的微创手术方法往往能够得到患者的认可，因此选择合适的修补材料显得尤为重要。既往也有用鸡蛋内膜、洋葱皮、外科手套膜片、擦镜纸等材料治疗鼓膜穿孔的报道[5]。然而，这些都不是人体同种来源的生物材料，有组织相容性差、易继发感染、免疫排斥反应等潜在风险。近年来，生物羊膜已被用于许多医学领域，如眼科治疗眼表损伤、睑球粘连、翼状胬肉[6]，耳鼻喉科治疗鼻腔粘连[7]和鼓室成形术[8]，均取得良好效果。

综上所述，利用生物羊膜+rhEGF在耳显微镜下治疗创伤性鼓膜穿孔，具有取材方便、操作简单、成活率高、安全有效等优点。