老年人慢性中耳炎和中耳胆脂瘤的临床特点及围术期处理

杨文飞，陈伟峰，彭永华，吴雅琴

(1.赣南医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，江西 赣州 341000；2.上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科，上海 200233)

老龄化是世界人口发展的趋势。2017年末国家统计局发布的老年人口统计数据显示我国60周岁及以上人口24 090万人,占总人口的17.3%,其中65周岁及以上人口15 831万人,占总人口的11.4%[1]。老龄化使得各种疾病的治疗及预后面临新的挑战[2]。慢性中耳炎是导致老年人耳聋的常见原因[3]，手术可提高中耳炎患者的听力及生活质量[4-5]，但老年人基础疾病多，各器官系统的生理功能和免疫生化功能衰退，术后愈合能力差，导致出现各种并发症的风险增加[6]。本文回顾性分析上海市第六人民医院及赣南医学院第一附属医院近2年来收治的80例老年慢性中耳炎患者的临床资料，为临床诊疗提供借鉴。

1 临床资料

收集2017年1月至2019年1月在上海市第六人民医院、赣南医学院第一附属医院手术的老年慢性中耳炎、中耳胆脂瘤患者80例。其中，男42例(52.5%)，女38例(47.5%)，年龄(67.0±5.8)岁。临床诊断及分型按照2012中华医学会分类方法[7]。

纳入标准：年龄≥60岁，明确耳流脓和(或)听力减退病史，颞骨CT示中耳炎、乳突炎、胆脂瘤，或经内镜确定有鼓膜穿孔者。排除标准:术后病理为中耳肿瘤者；拒绝手术者；有外伤、突聋、耳毒性药物及噪声等致聋因素者。

2 方法

2.1 术前准备

详细询问患者现病史、既往史。行全身及专科体格检查。实验室检验包含血常规、电解质、空腹血糖、肝肾功能、大小便常规、传染病筛查、耳道细菌培养、血气分析、凝血功能等。选择性查心肌梗死一套、甲状腺功能、痰培养等；辅助检查包含纯音测听、胸片、肺功能、心脏超声、24 h心电图检查、颞骨CT、电耳镜检查。选择性查胸部CT、颅脑MRI、大血管彩超等。记录各项数据及资料。

对合并其他疾病或不良生活习惯者予相应处理和干预。

1)高血压患者将血压控制在160/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。术晨口服降压药物。用长效降压药物(血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂类)者停用24 h[8]，术晨改用短效药物，次日恢复术前用药。

2)肺功能异常者术前加强呼吸功能锻炼改善呼吸功能，练习咳嗽及拍背方法。

3)吸烟者禁烟2周。

4)哮喘者用糖皮质激素吸入，适当使用多索茶碱、沙丁胺醇控制咳嗽、咳喘，术前雾化吸入、低流量吸氧，待复查血气分析及肺功能改善后手术。

5)肺部感染者行呼吸道痰培养，根据药敏使用抗生素控制感染，待炎症控制后手术。

6)肺功能检查发现肺功能不良，估计术后拔管困难者带管入ICU监护，待病情平稳后转回普通病房。通常要手术者需要达以下指标：最大自主通气量(MVV)≥预计值70%，1 s用力呼气容积(FEV1)≥预计值60%，吸氧后动脉血气分析氧分压(PaO2)≥60 mmHg(8.00 kPa)，二氧化碳分压(PaCO2)≤45 mmHg(6.00 kPa)，呼吸频率<25 次·min-1，登楼试验>3楼。

7)心功能差者术前调整心功能。左心室射血分数(LVEF)<35%需暂缓手术的指标。

8)有心衰者注意补液速度及电解质平衡，适当使用改善心肌功能药物。

9)心电图ST段压低者需要进一步检查心梗一套，排除急性心梗后手术。

10)心率慢者加做阿托品试验，阿托品试验阳性可行手术，术中注意观察心律情况。

11)心动过速者查甲状腺功能，排除甲亢。

12)房性早搏无症状者无特殊处理，室性早搏频发(>6 次·min-1)伴明显症状查请心内科会诊，使用药物控制心律，严重心律不齐可考虑临时起搏器应用。

13)心房颤动(房颤)者需要评估血栓风险。

14)血糖异常者，监测晨起空腹及三餐后2 h血糖，以糖化血红蛋白水平为评估近期血糖控制状况的指标，术前空腹血糖控制在8.0 mmol·L-1以下，尿糖(+)或(-)，无酮症和酸中毒，术中血糖在(10±2)mmol·L-1为宜，术后血糖维持在(8.3±3.9)mmol·L-1。初发高血糖者降糖可选择二甲双胍或格列齐特。血糖控制不佳者请内分泌科会诊，使用胰岛素皮下注射治疗，尿酮转阴后调整降糖方案。手术当日因空腹禁食而停用降糖药，术后恢复进食时继续术前降糖方案。术后使用葡萄糖溶液需要予胰岛素对冲。术后立即查血糖、尿糖，如血糖超过13.9 mmol·L-1，给5%的葡萄糖盐水+胰岛素10 U+10%氯化钾10 mL静滴，或者根据尿糖给胰岛素，尿糖()给胰岛素8～10 U皮下注射，使血糖维持在(8.3±3.9)mmol·L-1。

15)肾功能不全者，轻度异常可通过饮食调整及药物改善。

16)血肌酐严重升高者，请肾内科会诊行术后床旁血液透析治疗。

17)肝脏功能异常者，根据肝功能Child分级，B级应予术前作好充分准备，改善后再手术。围术期使用阿拓莫兰或甘利欣等保肝治疗；Child分级C级：术后发生肝功能衰竭的可能性很大，为禁忌手术；术后用药注意药量及代谢途径，必要时请消化科会诊；术前选用合理、有效的药物，降低药物相关脏器功能损害。

18)术前调整抗凝药物。阿司匹林、氯吡格雷、法华林术前停用1周，术前改用低分子肝素钙静脉推注，术前日复查凝血功能及血小板聚率，术后1～2 d无出血时恢复术前用药。

19)长期嗜酒者戒酒1周，避免出现戒断综合征。

2.2 麻醉方式

采取全身静吸复合麻醉。即先静脉注射丙泊酚或者咪唑安定作为诱导，然后静脉注射氯化琥珀胆碱或者阿曲库铵之后进行气管插管，用靶控丙泊酚复合液来维持患者的麻醉状态，辅助吸入低浓度的安氟醚或者异氟醚，药物用量以稳定肌松水平所需要的用药量维持。全程心电监护，监测血压、心率、血氧饱和度。

2.3 手术方法

手术医师术前仔细阅读颞骨CT片，判断病变部位及解剖变异情况，结合临床特点，选择不同的手术方式。局限中耳病变可行Ⅰ型、Ⅱ型鼓室成形术。并根据听骨传导情况及鼓室条件行Ⅲ型、Ⅳ型鼓室成形术，术中根据听骨链情况行听骨链松解及重建。单纯鼓膜穿孔并外耳道宽敞者行耳内镜下手术。对鼓室及乳突病变范围大、乙状窦前移采用开放式改良乳突根治手术。乳突气化良好者，病变累及乳突及鼓室者行完壁式改良乳突根治手术。

2.3.1 鼓室成形术

显微镜下手术：取耳后切口，分离皮下组织，取颞肌筋膜备用(耳道内切口，取耳屏软骨膜)。显微镜下耳道后壁切开进入外耳道。根据情况决定是否扩大外耳道，是否切除或者修饰锤骨头。制作移植床。探查、确保咽鼓管口通畅。中鼓室内置明胶海绵颗粒，将颞肌筋膜置入，回复耳道前壁皮肤及后壁皮瓣，耳道填入纳吸棉、金霉素纱条。缝合切口，加压包扎。

耳内镜下手术：内镜下钩针去除穿孔边缘的上皮及周缘内侧黏膜上皮，形成新鲜的创缘。掀起耳道后壁皮瓣至穿孔缘。外耳道扩大成型(穿孔较少、耳道宽敞者省略)。探查听骨链活动，检查鼓室内黏膜，探查、确保咽鼓管口通畅。鼓室内填塞纳吸棉(明胶海绵)颗粒，植入耳屏软骨膜。耳道内填入纳吸棉、金霉素纱条。

2.3.2 改良乳突根治手术

开放式乳突根治术：耳后切口，分离皮下组织至外耳道口，作“┘”型肌骨膜瓣，取颞肌筋膜备用。切开耳道后壁皮肤，分离。电钻磨开乳突、鼓窦，显露天盖、乙状窦、水平半规管、砧骨短脚。轮廓化乳突并磨除上鼓室外侧壁、外耳道后壁。削低面神经脊。探测听骨链是否完整及病变，面神经水平段是否完整，清理病灶。探查、确保咽鼓管口通畅。根据听骨情况决定是否重建听骨链。中鼓室置明胶海绵颗粒后，颞肌筋膜植入，前方内置于残留鼓膜内侧，后方置于面神经嵴表面及上鼓室内侧面，肌骨膜瓣置入乳突腔，术腔依次填入纳吸棉、金霉素纱条。缝合切口。

完壁式乳突根治术：耳后切口，分离皮下组织至外耳道口，作“┘”型肌骨膜瓣，取颞肌筋膜备用。切开耳道后壁皮肤，分离。电钻磨开乳突，显露天盖、乙状窦。轮廓化乳突，保留上鼓室外侧壁、保留外耳道后壁。削低面神经脊。根据听骨链情况，清理听骨链病灶，行听骨链重建。探查、确保咽鼓管口通畅。中鼓室置明胶海绵颗粒后，颞肌筋膜植入，前方内置于残留鼓膜内侧，后方置于面神经嵴表面及上鼓室外侧面，回复耳道皮瓣，肌骨膜瓣置入乳突腔。术腔依次填入纳吸棉、金霉素纱条。缝合切口。

2.4 术后处理

观察体温，大小便情况，有无咳嗽、咳痰，有无胸闷、头痛、眩晕等全身症状。观察有无出血、术区感染、皮瓣坏死、面瘫、听力情况等局部情况。根据过敏史、培养、药敏情况给予抗生素7 d。疼痛明显者予止痛，头晕、呕吐予对症治疗。每日术区换药，前3 d加压包扎。7 d拆线，2周取出耳道内填塞物。术后出血表现为局部隆起，皮缘持续渗出血性液，皮肤淤血。轻微出血予压迫止血，严重者予手术探查。术后感染表现切口红肿热痛、分泌物多。如怀疑感染者留取分泌物细菌培养，根据药敏使用敏感抗生素；皮瓣坏死表现为早期皮瓣发白、后期发黑，少量坏死可待自然脱落，大量坏死予清创。怀疑肺部感染可做痰培养、摄胸部X线片，并行相应处理。胸闷及胸痛者给予急查心电图心梗标志物，并吸氧及心电监护。心律失常行床边心电图明确，予药物控制症状。

3 结果

80例患者中慢性中耳炎50例(62.5%)、中耳胆脂瘤30例(37.5%)；单侧病变59例(73.8%)，双侧病变21例(26.3%)；病程1周～60年，中位数10年；流脓71例(88.8%)、听力下降74例(92.5%)、耳鸣33例(41.3%)，其他症状34例(42.5%，其中耳痛13例，面瘫4例，眩晕3例)；术耳气导均值为(66.8±22.0)dBHL，气骨导差均值为(34.3±13.5)dBHL，高频下降68例。对侧耳气导听阈为(34.4±13.5)dBHL，气骨导差均值为(12.6±1.3)dBHL；慢性肾功能不全2例，经透析治疗后痊愈，其中1例术后术区血肿。血糖异常2例,1例系已经发现糖尿病控制不佳者，1例系新发者，经胰岛素治疗后控制佳。合并高血压29例(36.3%)，合并糖尿病9例(11.3%)，患2种以上疾病者26例(32.5%)。有手术史者22例；颞骨CT提示胆脂瘤30例，其中8例病理结果是炎症；常规心电图发现异常者61例。24 h 心电图发现房性早搏79例，室性早搏47例，心动过速41例，ST段压低32例，房颤1例；肺功能异常66例，小气道功能异常30例，限制性通气障碍19例，弥散减退13例，重度异常5例；心超异常者58例，三尖瓣反流26例，二尖瓣反流17例(部分合并三尖瓣反流)，主动脉瓣反流14例，左侧心房扩大14例，升主动脉扩张9例。术前耳道培养金黄色葡萄球菌感染5例，铜绿假单胞菌4例，1例合并金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌双重感染，1例日沟维肠杆菌合并金黄色葡萄球菌双重感染，肺炎克雷伯菌1例，1例真菌感染。

80例患者行鼓室成形术者28例(35%)，鼓室成形术+乳突根治手术52例(65%)。术后术区感染7例，均为铜绿假单胞菌(2例合并真菌感染)，其中3例术前耳道培养有细菌。术后术区血肿4例，经压迫止血后好转。排尿困难3例，经导尿、抗前列腺肥大药物治疗后好转；术后有胸闷3例经吸氧后均好转，未发现急性心梗出现。除1例鼻咽癌放疗后患者术后2个月未干耳，其他患者均术后2个月左右实现干耳，未出现手术相关的创面愈合不良、面瘫、感音神经性聋等并发症。患者平均住院时间9 d。再次住院抗感染治疗3例。所有患者均安全度过围术期。

4 讨论

慢性中耳炎可导致听力下降，交流障碍，严重的甚至出现颅内外并发症[5]。有学者[9]认为，老年人慢性中耳炎通过手术同样可获得听力提高。但老年人基础疾病多及器官功能退化、恢复能力差，与其他患者处理有所不同。通过回顾分析，笔者认为老年中耳炎患者有如下特点：1)老年中耳炎病程长，80例中病史长达50年(含)以上的达17例(21.2%)，长达20年(含)以上的32例(40%)。2)术前气导平均听阈高[(66.8±22.0)dBHL]，有可能是老年人合并老年性耳聋导致。HASEGAWA等[10]通过对不同年龄的中耳炎患者进行比较，结果显示老年人听力下降更严重。3)术前并发症多，80例患者中普通心电图检查正常的19例(23.8%)，其中18例经24 h 心电图仍发现异常。79例经动态心电图发现异常(98.8%)，大多数表现为早搏。肺功能异常率高(82.5%)。高血压、糖尿病、肺病、心脑血管疾病是老年人常见慢性病[11]，本文80例患者合并高血压29例(36.3%)，合并糖尿病9例(11.3%)。因此，术前心脏彩超、胸部X线或者CT、24 h心电图、肺功能、空腹血糖、肝肾功能检测对重要脏器功能评估非常必要。发现心肺等重要器官功能异常需要给予针对性治疗，避免由于麻醉、手术等诱发或加重基础病变，影响预后。

老年患者术后要严密观察病情变化，术后感染及时行细菌培养及药敏试验，对于指导用药具有重要意义。常见致病菌是铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌，通常对喹诺酮类抗菌药敏感。术后局部换药保证引流通畅，出现坏死物及时去除坏死组织。本研究中，7例术后感染者经抗生素治疗加局部换药后全部愈合；4例术后出血，均经压迫后好转；1例慢性肾功能不全患者术后切口血肿，经局部加压包扎，局部放置引流后痊愈。另外，老年男性前列腺肥大发病率高，术前导尿，术后留置尿管2 d，出现术后排尿困难应予及时导尿，予抗前列腺肥大药物。对于术后出现面瘫者应及时给予营养神经及糖皮质激素治疗，必要时再次手术探查。

总之，对于老年患者中耳手术应做到详细、针对性的术前检查，规范的麻醉管理，精准的手术操作，术后密切的观察、护理,出现并发症及时对症治疗，此类手术总体是安全的。同时，麻醉科、呼吸科、内分泌科、心内科等多学科共同参与制定围术期干预、处理方案是防范不良事件的良好举措。