帕金森病的康复治疗

2019-02-12

实用老年医学 2019年8期

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一种隐匿起病、缓慢进展的神经系统变性疾病,常见于中老年人。我国65岁以上人群PD患病率与欧美国家相似,为1700/10万,且随年龄增加而逐渐上升。PD发病年龄平均约为55岁,男性高于女性。临床上以静止性震颤、肌肉强直、运动迟缓和姿势平衡障碍为主要特征。此外,非运动症状也十分常见和重要,主要表现为感觉障碍、精神和认知障碍以及二便异常等自主神经功能障碍。

PD的治疗通常以药物治疗为主,手术治疗为辅,但两者均只能改善PD症状。因此,治疗不应仅仅着重于当下,还应长期管理,让病人最大程度受益。目前研究表明,康复治疗能够改善PD病人的运动症状和非运动症状,延缓病情的发展,明显提高病人的生活质量,在PD的治疗中具有重要意义。本文拟对PD的康复治疗进行简要概述。

1 运动症状的康复治疗

1.1 物理治疗 PD病人通常具有明显的运动行为症状:面部表情缺乏、动作缓慢、步态慌张、静止性震颤等。针对这类运动功能障碍的物理治疗主要包括一般耐力训练、阻力训练、平衡能力训练、步态训练、心理干预和放松训练,以及其他新型手段,例如机器人康复训练、虚拟现实训练、舞蹈与太极等。

一般耐力训练和阻力训练能够增强PD病人的运动耐受性,改善身体机能,增强免疫力。张君等[1]对200例PD住院病人进行随机对照试验,结果显示:采用康复训练干预(身体放松练习、面部康复训练、头颈部康复训练、肢体康复训练、姿势和步态的康复训练)1年可以明显改善肢体运动功能,提高生活自理能力。Ni 等[2]对老年病人进行力量训练与高速瑜伽训练,发现瑜伽中的静态姿势可改善病人平衡功能,提高姿势的稳定性,2种训练都能提高腿部肌肉力量,改善平衡功能和步态。

有关改善PD病人平衡能力的研究有很多。有研究对40例PD病人进行随机对照试验,研究缓慢下蹲式康复训练对PD病人下肢运动功能障碍是否具有改善作用。结果显示,采用缓慢下蹲式康复训练的病人治疗后运动功能、平衡功能和行走能力均优于对照组[3]。

刘志红等[4]对PD病人运用 Synapsys 静动态平衡仪进行康复训练,并采用三维步态分析系统进行研究后认为,利用动态平衡系统联合护理干预对PD病人的姿态及步态平衡有积极的作用,能有效提高病人的平衡能力和生活质量,但仍需长期随访研究。于小明等[5]对21例PD病人采用Biodex 动静态平衡测试和训练系统治疗6周后发现,研究组的动态平衡整体、向前、向左、向右、向前左和向前右的Berg评分均较治疗前显著改善,且比对照组改善程度更明显。提示此法的应用能够提高PD病人的整体平衡和协调能力。

另有研究表明,双侧经颅直流电刺激对于PD病人来说是一种安全、有效的方法,可以帮助病人应对害怕跌倒的挑战,改善平衡功能[6]。Mollinedo-Cardalda等[7]对PD病人进行了马特普拉提训练计划,结果显示此种训练可能会改善病人动态平衡,使下肢力量增强,但在训练停止后,这种改善并不是永久性的。Ferraz等[8]通过一项随机对照单盲试验研究功能训练、自行车运动和运动游戏对老年PD病人行走能力的影响,结果认为8周运动游戏可显著提高老年PD病人的步行能力,并且3种训练方式都可对参与者的行走能力和平衡功能产生有意义的影响。

近年来,诸多研究结果展示了步歌康复训练在PD病人步态障碍中的作用,与传统PD步态训练方法不同,步歌训练系统需要医生及治疗师通过实时反馈得到的病人相关数据(步长、步频、步速等)进行分析,从而制定适当的训练计划,达到增强步态运动和控制自动性的目的,同时使病人具有较好的依从性,增强其步行能力[9]。此外,舞动治疗不仅可改善PD病人的步态和平衡功能,同时对认知障碍也有积极的作用,能够改善病人心理障碍,提高生活质量。舞动PD项目在我国某些地区有所开展,收获了积极的效果[10]。

韩婷婷等[11]通过对早期PD病人进行视觉反馈平衡训练结合常规康复训练,训练前后采用Berg平衡量表和Pro-kin平衡训练仪对病人的平衡功能进行评定,结果发现观察组的Berg评分较对照组提高更明显,且观察组的睁、闭眼长度及面积的减小程度较对照组更加明显,提示将视觉反馈平衡训练与常规康复治疗相结合能显著改善PD病人的平衡能力。

Studer等[12]对206例中晚期PD病人进行机动医疗跑步机训练研究,指出跑步机训练是一种安全可行的方法,对晚期PD病人的步态产生积极影响。有学者指出,跑步机加虚拟现实训练可以改善病人的复杂步行能力,增强PD病人复杂挑战性条件下的步态、注意力和记忆力[13]。应用虚拟现实软件或便携式虚拟现实眼镜能够改善病人的认知功能和冻结步态,但目前应用于PD的康复治疗的虚拟现实设备较少,仍处于临床试验阶段。Terrens等[14]对水疗法做了简要概述,称其对PD病人的运动能力的疗效是有限的,且有一定风险,可能损害呼吸和心脏系统,跌倒风险也可能会增加。

PD的物理治疗方法多种多样,尽管越来越多的证据表明,物理治疗能够改善PD病人运动功能,但想达到长期的康复治疗效果还需充分的随访调查和深入研究。

1.2 作业治疗为了改善PD病人上肢灵活性,提高病人日常生活活动能力,医师需要对病人的上肢功能和肌力,以及日常生活活动能力进行评价分析,为病人制定个性化的训练计划。崔立玲等[15]对40例Hoehn-Yahr Ⅱ～Ⅲ期的PD病人进行随机对照试验,观察组在基础治疗与作业治疗的基础上加用Valpar训练系统,作业治疗师根据其特点选用7个小盒(VCWS-1机械小工具盒、VCWS-2 大小辨别能力盒、VCWS-3数字分类训练盒、VCWS-4上肢活动能力训练盒、VCWS-6独立工作能力训练盒、VCWS-9全身活动能力训练盒)对其进行一对一康复训练,结果显示Valpar训练系统不仅对PD病人的运动症状有改善作用,而且对病人的认知、焦虑及抑郁等非运动症状也有积极影响。此外,针对PD病人上肢运动障碍,Nozaki等[16]比较了丘脑底核深部脑电刺激(STN-DBS)与多巴胺能药物治疗PD病人上肢灵活性和缓慢运动障碍的疗效,证明STN-DBS在提高上肢灵活性方面有积极的效果。但由于样本量小,此研究仍存在局限性。

1.3 言语治疗 PD病人因其运动功能受损还会出现言语症状,导致声音和呼吸的紊乱,引起声音强度降低、音调降低、声音嘶哑、吞咽困难等症状,影响病人日常生活和心理状态。歌唱疗法是一种有益的治疗方法,通过系统的声乐训练,可改善和维持病人声带功能和呼吸压力,提高病人整体生活质量[17]。呼吸肌力训练可改善言语呼吸功能,使老年人肺活量增加,减少肺部并发症[18]。陈艳红等[19]在基础训练和摄食训练的基础上,医师指导病人进行门德尔松手法康复训练,1个月为1个疗程,结果显示治疗组吞咽功能改善更加明显,说明门德尔松手法配合康复训练可以有效改善病人的吞咽障碍。

2 非运动症状的康复治疗

2.1 认知功能障碍认知功能障碍常见于晚期PD病人,约15%～30%可发生认知障碍乃至痴呆,以及幻觉。Walton等[20]对PD认知训练的框架、机制、作用等进行了详细介绍与研究,为已经面临认知功能消退的病人或希望预防PD的病人提供了一种独特而有效的辅助治疗方法。认知功能锻炼作为一种新兴的康复治疗手段,通过诊断性训练能够改善病人认知功能,有效缓解痴呆症状[21]。Maggio等[22]对20例PD病人进行随机对照试验,显示BTS-Nirvana(BTS-N)系统虚拟现实训练在病人行为恢复和认知功能方面与传统方法相比,有明显的优势。

2.2 情绪和睡眠障碍由睡眠障碍引起PD的病人,由于抑郁等精神神经并发症,有较高的患精神障碍的风险。因此,在进行PD常规治疗的同时,心理疏导同样不可或缺。此外,Michels等[23]探讨了舞蹈治疗在心理和生理方面的作用,它能伸展和巩固肌肉,增加身体灵活性并维持病人的平衡,还可改善抑郁和生活质量。双侧经颅直流电刺激作为一种无创脑刺激技术,有潜在的治疗作用,可改善病人睡眠质量和生活质量,降低抑郁水平[24]。

3 中医治疗

中药或针灸作为辅助手段对改善PD的症状也可起到一定的作用。曹旸等[25]对肝肾不足型PD病人进行西药治疗的同时,加用中药补益肝肾汤,结果显示治疗组病人的睡眠质量明显提高,日常生活能力得到改善,指出中药补益肝肾汤对于肝肾不足型PD病人的睡眠障碍有一定的益处,值得临床应用。针刺疗法[26]作为PD治疗中的一种辅助手段也有积极作用,具有安全性。颤三针主要针对以震颤为主要表现的PD病人,其联合康复训练或联合口服小剂量多巴丝肼片运用于早期PD,能显著改善病人运动功能及平衡功能方面的症状[27]。