阿尔茨海默病的认知增强疗法

2019-02-12

实用老年医学 2019年8期

随着全球老龄化的发展,银色浪潮袭来,认知障碍和痴呆问题日益严重。据世界阿尔茨海默病协会2015年度统计,全球痴呆病人总人数约为4680万,并预计病人总数每20年增长1倍,在2050年左右或将达到1.315亿,是老龄化社会的严峻挑战和严重公共卫生问题。痴呆是一种慢性、进行性发展的综合征,病人出现比正常老化过程更严重的认知功能衰退,涉及记忆、定向、理解、学习、计算、语言、执行以及判断能力,影响日常生活、学习工作和社会交往能力。阿尔茨海默病(AD)是一种渐进性神经退行性疾病,具有典型的神经病理改变,给病人家庭及其护理者带来巨大的身体、精神和经济压力;AD占痴呆总人数的60%～70%,是痴呆最常见的形式。迄今为止,AD的药物治疗主要是使用胆碱酯酶抑制剂和美金刚,但上述药物仅可以延缓疾病病程,治疗效果有限。研究表明,认知康复治疗联合药物治疗可让疗效获益最大化[1],尤其对轻中度AD病人。因此,该疗法具有相当的潜力,应该得到和药物治疗同样的重视。以下就认知增强疗法的进展进行阐述。

1 认知增强疗法的概念和分类

认知增强疗法是一种针对认知功能障碍的行为治疗,通过补偿和(或)恢复性策略的实施来促进认知功能的改善。通常需要最小化认知需求(补偿)的学习策略,或反复练习认知技能,直到达到预先设计的表现水平[2]。认知增强疗法分为三类:认知刺激,认知训练,认知康复。

1.1 认知刺激认知刺激是让病人参与日常任务的讨论,以刺激其心理活动的方法。常用技术是“现实定向”,采取的方式主要是让病人参与到以现实为导向的谈话中,刺激其思维活动,具体的主题包括使用钱币、文字游戏或名人面孔等。该疗法的要点是重复提示病人所使用主题的信息,以便在多个不同的信息片段之间产生连续性。

1.2 认知训练认知训练基于神经可塑性,通过训练提高认知域或至少维持特定认知域的表现。这种方法要求病人有足够的认知储备,以适应训练师或电脑程序设定的特定认知域的训练任务,从而改善受损认知能力;或者通过学习巩固相对完整的认知域,以支持更多的受损认知技能。认知训练是目前最流行的疗法之一,训练的目的在于让参与者在一个或多个认知领域进行不同的练习,如注意力、感知力、记忆力、思维力、认知灵活性等领域,从而提升病人的认知水平。

1.3 认知康复认知康复是一种综合性的认知增强方案,是在一种康复环境中融入多种训练方法,包括认知刺激、认知训练和其他方法。这种方法是在生物-心理-社会模式下对痴呆病人的个性化治疗,常常需要利用外部认知康复工具的帮助,需要考虑所有神经心理缺陷,包括行为及社会功能等,并根据不同病人的情况来评估认知功能,设定目标和实施训练,最终实现生活中的认知功能康复。

2 认知增强疗法的原理

大脑的认知功能会出现增龄性退化,部分脑区功能降低(如枕叶、顶叶),但其他区域会代偿性增强(如内侧颞叶、前额叶、后循环网络)。在AD病人脑中,由于神经元和突触的缺失,认知功能变化更为突出,脑区功能降低更为明显,但代偿不足,不能维持正常生活能力[3]。功能影像学研究表明,认知训练可以让脑区功能不平衡趋于正常化,改善AD病人的认知功能。认知增强疗法的原理主要是突触可塑性保存,在认知增强疗法的过程中,大脑功能可以在分子、细胞和突触水平上得到改善,使灰质轴突芽生,树突分支、突触形成,白质髓鞘化、纤维组织改变、星形胶质细胞改变、血管生成,促进突触可塑性形成,从而改善认知功能。

在一项由认知康复和放松疗法组成的单盲随机对照试验中,实施认知康复组在形成视觉联想编码和学习的部分区域(右侧梭状面区、右侧海马旁皮质、右侧颞顶叶交界处、右侧内侧前额叶皮质)活动较为强烈。而在对照组中,随着时间的推移,上述区域的剧烈活动有所减少[4]。上述区域试验表明,接受认知康复训练可以刺激认知、感觉和精神运动,从而促进大脑的可塑性。

3 认知增强疗法在AD中的研究

国外学者对各种认知增强疗法进行了研究,发现该方法对轻中度AD病人是最有潜力的一种疗法,且联合药物治疗可让病人功能获益维持最大化。

3.1 认知刺激早先的研究显示,认知刺激能够减缓老年人认知损害的递减速度,而且对轻度认知障碍病人的联想记忆修复是有效的。也有研究显示,该方法对轻中度AD病人的认知功能、情绪、生活质量和幸福感具有提升效果[5-6]。最近一项在社区进行的研究显示,为期14周、每周1次的认知刺激治疗对轻中度痴呆病人认知能力及其家庭的生活质量有积极的影响,推荐在诊断轻中度痴呆后应该常规进行认知刺激治疗[7]。

3.2 认知训练认知训练单独或联合其他干预方法可改善AD病人某些认知域,对于健康老年人,认知训练的疗效因认知领域而异,主要取决于干预设计选择[8]。在Kallio等[9]的综述中,强度更大的认知训练似乎可带来更明显的认知益处。例如,每天在家或在学习中心进行认知训练,持续2～6个月,对总体认知、情景记忆和执行或语言功能均能产生积极影响。在最近的一项试验中,与活动对照组相比,1个月密集认知训练组在整体认知和工作记忆、执行力和视觉空间功能测试中得分更高。而在干预少于24次的情况下,认知能力的变化非常有限。

随着电子信息技术的发展,计算机化认知训练(CCT)作为一种安全、相对廉价和可扩展的干预手段,已经引起了相当大的关注,其目的是维持老年人的认知能力。大量研究证实,CCT,包括模拟航海和虚拟驾车,均能更好地提升老年人的情景记忆、工作记忆、处理速度和视觉空间能力,相关论文发表在包括国际权威期刊《自然》和《科学》上,让CCT成为缓解认知衰退的研究热点[10-11]。Hill等[12]根据17项随机对照试验结果,得出结论:CCT是一种能够提高轻度认知障碍病人认知能力的可行性干预措施,其对整体认知、记忆、工作记忆和注意力均有效。最近一项系统评价发现,基于计算机的认知训练对认知功能和焦虑有中等度疗效,对抑郁有少许效果,但对生活能力没有影响;此外,CCT优于传统训练[13]。另一项分析发现,CCT可明显提升老年人的言语及非言语记忆、工作记忆、处理速度和视觉空间能力,原因是老年人的脑功能也存在神经可塑性,通过一定时间的训练可以缓解认知功能衰退,并且在较短时间的多域训练可以改变脑结构[14]。近年来,由于虚拟现实技术(virtual reality,VR)的发展,其固有的沉浸式交互特性所提供的独特技术优势,可以同时在多个感官水平上刺激病人,使得携带VR设备的病人在认知训练中获得更大的受益[15]。但是这些训练效应需要更长时间的随访来证实其保留效应。

3.3 认知康复最近一项小样本研究比较了认知康复和认知训练对AD病人疗效的差别,发现认知康复组能更好地改善病人沟通技能和应对机制,但是对日常生活能力影响十分有限。说明对AD病人采用认知康复方案是可行的,分析日常生活能力没有改善的原因可能是因为治疗环境和现实生活之间缺乏转换,提示应该在更加真实的环境(如家庭)中执行认知康复,以达到改善日常生活能力的目的[16]。

澳大利亚研究团队对轻度认知障碍和轻度AD病人开展了居家面对面个性化认知康复研究,制定个性化的目标,在为期4周的认知康复后,发现认知康复组较对照组有更好的目标绩效和满意度,认为认知康复有效地改善了轻度认知障碍和早期痴呆病人的目标执行能力和满意程度[17]。

2019年一项在比利时的1年随访研究中,认知康复的方案是每周1次,持续3个月,居家执行,以后每月随访1次,持续9个月。由经验丰富的治疗师执行康复技术,并针对病人做适应性调整。在干预后以及6个月和1年随访时,发现病人的独立性提高、照料者负担降低,且病人认知功能仅有轻度降低。提示轻度AD病人采用认知康复技术可获益[17]。

4 认知增强疗法在AD中的执行

认知增强疗法可在一定程度上减缓认知功能的衰退,因此,有效执行康复策略可以提高病人的生活质量,减轻家庭和社会负担。为了提高AD病人认知康复的效能,在实施过程中不仅需涉及病人的训练,还应对病人亲属及照料者进行指导,可采用以下手段改善效果,包括认知活力训练、补偿认知训练、动机性访谈、无误差学习。

4.1 认知活力训练认知活力训练的主要目的是增加治疗强度,从而使病人及其照料者积极配合参与治疗。作为认知干预的一种手段,其不仅可以通过认知训练改善认知,还可以增强对治疗的理解。该手段是严格基于神经科学的软件,主要针对失去日常生活控制能力的AD病人和新近被诊断为AD的病人及其照顾者,通过每周的针对性治疗,加强照顾者的积极性并提供AD病人所需要的激励环境,使病人与照顾者均了解培训任务的价值。这项训练还有助于提升病人后续康复治疗的信念。

4.2 补偿性认知训练补偿性认知训练是一种为增强动机而特别设计的训练方法。通过训练来补充认知策略以达到改善认知功能的目的,该训练强调在注意力、记忆、学习和执行方面的训练。适用于所有AD人群。这种做法可以让病人的治疗方案个性化。即使是在没有广泛训练和实践的情况下,对补偿策略进行简单的治疗,也会对病人的认知功能产生积极影响。

4.3 动机性访谈动机性访谈为另一种增加治疗依从性的方法,是一个以人为本的引导、协作方式。动机性访谈主要包括2个阶段:建立改变的动力,以及加强对改变的承诺。第一阶段可采用的策略包括:提出开放式问题并仔细倾听,然后提供关于问题区域的个人反馈,使用决策平衡活动来引出改变的利弊,引导出有利于改变的病人叙述并立即总结讨论的内容。第二阶段可采用的策略包括:认识到病人对变化的准备,确保对特定变化的承诺。最终通过合作制定计划来激活病人对改变的准备。

4.4 无误差学习无误差学习是一种被特别设计的训练项目,具体以减少或消除学习错误的方式教授病人技能或内容。通过减少或消除学习错误,从而建立强大的联想连接。无误差学习作为教授日常生活能力的方法和记忆训练,现已经被广泛地应用于AD病人。无误差学习与认知训练形成了直观的对比,该措施的特点是让任务难度不断增加,直到病人开始犯错误。有研究显示,无误差学习可能对同时患有严重焦虑或严重认知障碍的病人有更好帮助[18]。

但是,对AD病人而言,认知康复的执行存在许多神经心理学的障碍[19]。最主要的障碍来自认知功能渐进性退化,导致在认知康复过程中获益不断减少。AD导致的认知缺陷使其难以回忆认知康复的指令、了解治疗的效用或价值、保留新策略并将认知收益转化为现实世界的能力。随着病情的发展,认知功能的进一步减退会使复杂治疗方案的效果降低。例如,与早期病人相比,晚期AD病人从针对特定认知领域的认知康复中获得的益处可能更少。相比之下,支持日常活动表现的认知刺激和干预策略可能会在疾病的后期为病人提供更多的益处。此外,抑郁症、缺乏洞察力、拒绝承认疾病、绝望、失败主义信念等多种因素也会阻碍其执行。