老年慢性心力衰竭的康复治疗

2019-02-12

实用老年医学 2019年8期

慢性心力衰竭(CHF)是指因心脏结构、功能的改变所导致的以呼吸困难、乏力等为临床表现的一种常见综合征,是心脏疾病的终末期表现形式之一[1]。自1885年首次提出心脏病病人应进行运动训练来促进功能的恢复以来[2],康复训练已越来越多地被证明可以降低 CHF 病人的死亡风险,改善病人的生活质量。近年欧美指南将运动康复作为稳定型CHF病人的ⅠA类推荐[3-4],我国也于2014年出版了慢性稳定型心力衰竭病人康复训练的中国专家共识,但对老年CHF病人的康复尚无统一的规范。

1 康复训练概述

1.1 康复训练的适用人群及注意事项 CHF病人的康复训练主要适用于纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅰ～Ⅲ级的稳定型CHF病人。下列情况不宜进行康复训练:(1)血流动力学改变的急性心力衰竭(心衰)发作;(2)高血压控制不良;(3)糖尿病血糖控制不良;(4)恶性心律失常;(5)发病时间在2 d以内的急性冠状动脉综合征(ACS)病人;(6)新发栓塞;(7)心腔血栓形成;(8)新发房颤或房扑;(9)血栓性静脉炎控制不佳;(10)急性发作的全身性疾病;(11)最近出现呼吸费力及运动耐力下降;(12)低活动量下伴发重度心肌缺血;(13)心肌炎和心包炎急性期;(14)重度房室传导阻滞;(15)有明显临床症状的主动脉狭窄;(16)严重梗阻性肥厚型心肌病。此外,下列情况要注意康复训练的安全风险:(1)近3 d内体质量增加超过1.8 kg;(2)静息平卧时心率大于100次/min;(3)存在影响运动耐力的其他疾病;(4)恶性程度较高的室性心律失常;(5)NYHA心功能分级Ⅳ级;(6)应用血管活性药物治疗期间;(7)活动时血压显著下降。此外,老年CHF病人还要特别关注是否有体位性低血压、餐后低血压等。老年CHF病人的康复训练对于适应证和禁忌证的判断需要更加谨慎,以求减少不良事件的发生。

1.2 康复训练的评估病人应在药物治疗达到最佳化时,在运动训练前、后进行心肺运动试验(cardiopulmonary exercise test,CPET)评估[5],根据病人的症状和相关参数指标来评估心肺储备功能和运动耐力[6],以此确定心衰病人运动的靶强度及评估康复训练的效果。6 min步行试验(6-minute walking test,6MWT)与运动最大耗氧量(VO2max)具有良好的相关性,是一种简单易行、安全方便的评估手段[7]。鉴于CPET费用昂贵、方法复杂,目前国内多应用6MWT代替CPET评估[8-9]。

1.3 运动康复方案的制定康复训练分为耐力运动、抗阻运动、弹性运动等。耐力运动的主要形式包括步行、骑自行车、登山、慢跑、游泳等有氧运动,可以增加训练者的VO2max,改善心肺功能。阻力训练是指在运动训练过程中,重复施加低中度阻力而进行的训练活动,阻力训练能改善病人肌肉力量、肌肉体积和基础代谢率[10],具体包括上肢举重训练、下肢推举、屈腿练习以及划船练习、双杠臂屈伸、扩背拉伸练习等。间歇性训练要求在2次训练中间,根据病人的训练反应情况,设定一个精准控制时间的间歇阶段,间歇性训练有助于CHF病人左心室功能的稳定[11]。此外,有研究表明,适当的有氧训练交替联合抗阻力量训练可以使NYHA 分级 Ⅱ～Ⅲ级的 CHF病人的运动功能获得明显提高[12],因此不同训练方法可以根据病人情况灵活交替组合进行。

CHF病人的康复一般分3个阶段实施[13]。第一阶段:在康复医师指导及监护下训练。安全系数较高,可将运动强度制定在VO2max 的 25%～60%之间,3～4次/周,15～20 min/次,持续训练3周[14]。本阶段以低强度的简单操类动作为宜。此阶段的训练能够使病人心功能、生活质量得到明显改善[15-16]。第二阶段:随着病人心脏功能及运动能力的改善,可以在医生远程监护下进行健身操、步行、脚踏车等较高强度的运动。可将运动强度制定在VO2max的60%,3次/周,40 min/次,训练4～8周。通过该阶段的康复训练,可以明显增加VO2max、运动能力及通气效率[17-19]。第三阶段:终身维持阶段。此时,病人可以独立进行定期锻炼和风险因素控制,病人实施家庭自我管理监测,包括饮食、运动、生活习惯等,通过严格的自我监管可提高其家庭功能、自我护理行为能力及生活质量[16,20]。老年CHF病人的康复运动训练方式、时间及强度应遵循个体化的原则。

2 传统医学疗法

传统医学治疗CHF有着更久远的历史及独特的方法,近年来广泛应用于心衰病人的康复治疗领域中。大量研究结果显示,在药物治疗基础上,传统医学康复方法作为辅助手段可以更好地使心衰病人得到康复。

2.1 传统养生功法传统养生功法可通过疏通全身经络、充盈气血,以达到改善心脏功能、运动机能,从而恢复健康的目的,对CHF病人有效[21]。在常规药物治疗基础上加上太极训练,可以改善病人的心脏射血分数、左心室舒张末期内径、活动耐力,减少心血管不良事件的发生率,并显著提升病人的生活质量评分[22-23]。此外,八段锦养生操亦可作为CHF病人康复治疗的有效辅助手段[24]。研究发现,通过八段锦训练,病人可通过放松心神调节交感神经紧张状态,从而优化心率,提升心肌收缩力,改善机体代谢强度,增加运动耐量等[25-26]。中国传统养生功法由于动作舒缓,强度不大,尤其适用于老年心衰病人的康复训练。

2.2 中医辅助疗法有研究发现,在常规心脏康复基础上进行中医体质辨识后给予穴位针刺、穴位艾灸等辅助治疗,可以改善心衰病人6MWT及SF-36量表评分[27]。CHF病人采用常规药物治疗加黄芪注射液足三里穴位注射,能显著提升病人每搏输出量、射血分数,并有效逆转心衰导致的心脏结构改变[28]。中药穴位贴敷治疗,也能改善治疗组6MWT结果[29]。以上研究均表明,中医辅助康复治疗能够有效改善CHF病人心功能参数,长期坚持有益于病人长期预后,对身体状态较差的老年病人更为有利。

3 其他特色疗法

3.1 体外反搏疗法(EECP) 美国在本世纪初已将EECP 用于CHF的康复治疗,EECP能降低主动脉压,通过调节外周血管阻力,减轻心脏后负荷,增加回心血量;同时降低心肌能耗需求,增强心肌运动耐力,最终使心脏功能得到明显改善。此外,EECP 可还以通过改善血管内皮功能,改善心肌灌注[30]。Beck 等[31]发现,EECP能显著改善心肌血流灌注情况,并能大幅减少心肌需氧量及心肌耗能。 Sahlén等[32]通过多因素回归分析发现,EECP 治疗能改善病人6MWT结果,降低N端前脑钠肽(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平,更适用于CHF病情较重的病人,对于那些存在运动训练禁忌证者以及训练风险较高或由于身体原因无法进行运动训练者,EECP是一种有效的替代康复手段。

3.2 体外心脏震波(cardiac shock wave therapy,CSWT) CSWT有助于心肌的再生及心脏内部毛细血管的修复,可以改善心脏血供循环、心肌运动耐力及心衰导致的心脏结构改变,降低病人再入院率,提升生活质量评分[33]。另有研究显示,CSWT能改善心衰病人血浆血管内皮生长因子(VEGF)及BNP水平,使病人病情及临床症状得到双重好转,并显著提升病人的生活质量[34]。Nirala等[35]通过对心衰病人多年的随访后也得出相似结论,即相比于单纯药物治疗及其他方法,CSWT具有逆转心衰所致的心室重构的功能,尤其适用于缺血性心衰病人的康复训练[36]。

3.3 水疗水疗是近年来出现的一种新型的康复训练方式,包括对CHF病人进行浸水、水中运动等方法。当浸水位达到横膈以上时,压力作用可使回心血量增加,中心静脉压升高,而血管顺应性不变,从而导致左室舒张末期容积增加、心排量增加。在温水中浸泡时,由于交感神经张力降低,外周血管阻力下降,使血管加压素、肾素-血管紧张素-醛固酮释放减少,有利于病人的康复。Tei等[37]的一项研究发现,心功能Ⅱ～Ⅳ级的CHF病人,在41℃水中半卧水浴30 min后,左室内径、左室射血分数、心脏指数以及每搏输出量等指标均能改善。Cider等[38]发现,在水中进行医用脚踏车训练比水外踏车可获得更高的心排量,训练效果更佳。