慢性阻塞性肺疾病的康复治疗

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive lung disease,COPD)是一种以持续性气流受限为特征的疾病,在世界范围内普遍流行,是全球范围内第四大死亡原因,预计在10年内会上升为全球死亡原因的第三位[1]。肺康复(pulmonary rehabilitation,PR)是COPD治疗的重要组成部分,在缓解慢性呼吸困难症状、改善肺功能、提高肢体肌肉功能、舒缓情绪等方面的益处都已得到充分证明。美国胸科学会联合欧洲呼吸学会对PR的定义为:“肺康复是一项基于全面评估的综合性干预措施,康复训练包括肢体功能锻炼、肌肉耐力锻炼以及健康教育,旨在改善慢性呼吸道疾病病人的身心状况,并促进病人长期地坚持康复锻炼[2]。无论从近期效益还是远期效益来看,PR均是减轻COPD病人症状、改善运动能力和生活质量的最有效的非药物干预措施[3]。本文将对有关PR治疗的综合评估、运动锻炼方式和健康教育等方面进行综述。

1 综合性评估

在开始制定康复锻炼计划之前,需要进行彻底的运动评估,帮助病人排除潜在的心血管疾病,并确保运动干预的安全性,为病人制定个体化的运动方案,并在PR实施一定时间内,重新评估病人的各方面表现,以便于客观评估PR的有效性。

无论是在稳定期还是在急性发作期间,呼吸困难均是COPD的主要症状。使用恰当的评估工具了解呼吸困难程度,可以帮助临床医生有效管理COPD病人。改良英国医学研究委员会呼吸困难量表(modified medical research council,mMRC)是一个5级量表,可根据病人出现气短时的活动程度分为0～4级,4级表明病人存在严重的呼吸困难。此量表不仅可用于评估病人的呼吸困难程度以及残疾程度,还可作为病情恶化的客观指标,当mMRC≥3时,病人预后较差。基线呼吸困难指数(baseline dyspnea index,BDI)主要用于描述病人的基线呼吸困难程度。 BDI较mMRC能更准确地评估呼吸困难程度以及其对日常生活的影响,且敏感性要高于mMRC,但mMRC仍然是日常实践中评估呼吸困难的标准工具。

6 min的步行测试(6-minute walk test,6MWT)需指导病人在路长约50 m(无条件可采用20 m或30 m)的坚硬平直的地面上行走,期间可用规范的语言告知病人时间,并鼓励病人继续前进,记录病人6 min所能行走的最大路程,广泛用于评估COPD病人的运动能力以及心肺功能。改良后的Borg量表分为0～10级,用于评价病人的呼吸努力程度,常常让病人在进行6MWT之前熟悉此量表内容,并在试验完成之后指导病人描述他们的呼吸努力程度。递增穿梭步行测试(incremental shuttle walk test,ISWT)是评估COPD病人残疾程度的简单测试。与中度或重度病例相比,ISWT对轻度COPD病人的健康状况以及肺功能的评估更加敏感[4]。

气道阻塞不仅可导致病人出现持续性呼吸困难,慢性咳嗽、咳痰,增加呼吸道感染的概率,还可产生疲劳以及全身性影响[5]。视觉模拟疲劳量表(visual analogue scale—fatigue,VAS-F)可客观地评估病人的疲劳程度,需医疗工作人员在纸上画出一条长约10 cm的横线,横线的最左端代表无疲劳,最右边代表疲劳程度最高,让病人客观地反映其疲劳程度。

COPD病人常伴有骨骼肌功能障碍。研究显示,外周肌肉力量减少与运动能力下降呈正相关[6]。因此,准确评估肌肉力量对于COPD病人的康复治疗至关重要。常用的评估方法包括徒手肌力检查(manual muscle testing,MMT)、器械肌力检查、神经电生理检查等方式。MMT常用于粗略评估COPD病人的肌肉力量。研究表明,坐立试验(sit-to-stand test,STST)优于1-RM测试(one-repetition maximum),是评估COPD病人下肢外周肌肉性能有效且可靠的工具[7]。

2 运动锻炼

运动锻炼被认为是PR的基石,包括耐力训练、阻力训练、神经肌肉电刺激和呼吸肌训练,运动锻炼是PR治疗中不可或缺的组成部分,同时也是改善COPD病人肌肉功能的最佳方法[8]。

2.1 耐力训练 耐力训练是COPD病人常见的运动训练方式,其治疗的主要目标为提高病人的有氧运动能力,改善外周肌肉功能。耐力训练可分为持续性耐力训练和间歇性耐力训练。重度COPD病人常由于呼吸困难和疲劳等严重症状而无法持续性进行高强度运动。因此,针对重度COPD病人,推荐采用间歇性耐力训练[9]。COPD病人心脏自主神经调节受损,心率变异性降低[10]。研究表明,每次运动训练持续30～40 min,干预次数≥3次/周的有氧运动训练对COPD的自主神经功能恢复有益[11]。

耐力训练作为COPD病人PR的重要组成部分,已被证明可以改善运动能力与生活质量。一项Meta分析显示,阻力训练与耐力训练对COPD病人的有益程度没有显著差异。因此,研究人员建议,若病人不愿或不能进行耐力训练时,可将阻力训练作为替换方案[12]。

2.2 阻力训练 在COPD病人中,肢体肌肉功能障碍是该疾病全身表现之一,病人的肢体肌肉力量和耐力随着病情的进展逐渐降低。因此,改善肢体肌肉功能是COPD管理的重要治疗目标。股四头肌肌无力是COPD急性加重期病人住院治疗后的严重并发症,可导致病人身体活动功能障碍。利用脚踝训练带进行阻力训练简单且易行,可预防住院期间病人的肌肉力量和功能的丧失[13]。一项随机对照试验表明,手臂力量训练可减弱病人手臂疲劳感,减轻呼吸困难症状,增加外周肌肉力量,提高手臂运动能力以及日常活动能力[14]。阻力训练可以单独进行,也可以与耐力训练一起进行。研究证明,联合训练并不会增加COPD病人PR期间的不良事件[15]。

2.3 神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES) COPD病人常伴有骨骼肌功能障碍,对于那些不能或不愿进行体育锻炼的病人,被认为是一种有效的PR治疗方法。一项研究将30例因COPD导致呼吸衰竭,同时需要接受机械通气的ICU病人随机分为3组,每组各10例,第1组接受常规肢体运动训练联合NMES,第2组仅接受NMES,第3组仅进行常规肢体运动训练。结果表明，3组上肢肌肉力量均得到显著改善,仅第1组病人的下肢肌肉力量得到显著改善,第1组和第2组血清白细胞介素(IL)-6以及IL-8水平显著降低[16]。一项Meta分析显示,NMES可增强中度至重度COPD病人的股四头肌肌力,并提高病人的运动能力[17]。

2.4 呼吸训练 由于氧化应激、肌球蛋白丝减少,以及肌细胞凋亡增加等因素,常导致COPD病人吸气肌(主要是膈肌)无力[18]。呼吸训练是肺功能康复训练的组成部分,可帮助病人建立有效呼吸方式,改善呼吸肌的肌力与协调性。

吸气肌训练已广泛用于临床实践,可以减轻病人呼吸困难症状,但呼气肌训练仅在少数试验中应用。有研究表明,吸气肌训练和呼气肌训练均可有效改善呼吸肌肌力、心功能以及病人动脉血气分析结果[19]。

缩唇呼吸可增加病人的气道内压,以增加气体呼出量,减少残气量,并可帮助病人改善肺循环,从而改善病人的呼吸困难症状[20]。病人可采取不同体位(卧位、坐位、立位),保持全神贯注,口唇紧闭,经鼻吸气、鼓肋、缩唇(呼气时收缩嘴唇呈吹口哨形状),然后慢慢地呼气,呼气时间大约为4～6 s,吸气时间与呼气时间比约为1∶2,每日早中晚各1次,每次15～20 min[21]。腹式呼吸通过协调腹肌与膈肌运动,可提高膈肌收缩效率,常与缩唇呼吸运动同时进行。病人可保持卧位或坐位姿势,两只手放在腹部或胸前,采用深慢呼吸,吸气时腹部尽量鼓起,呼气时腹部回缩,每分钟呼吸8次左右,每次持续15～20 min,3次/d[22]。

肺功能运动瓶由3个部分组成(瓶体、螺纹圆帽和吹气管),可根据病人的需要调节瓶内气压,易于操作,具有应用范围更广、便捷、成本更低等优点,已在实践中应用[23]。在重度COPD病人中,无创呼吸机训练可改善其肌肉氧合作用,提高病人的运动耐受性,改善病人的生活质量。但此训练方法在临床PR锻炼中的应用常受限,一方面是由于无创呼吸机训练可增加病人的心脏负荷,可能会诱发心血管潜在疾病的出现。另一方面,应用无创呼吸机将增加经济花费成本,并且无创呼吸机长时间应用时,病人常有明显的不适感,导致病人不能长时间坚持,而选择退出此训练[24]。

3 中医康复治疗

COPD属肺胀,病程迁延反复,从而导致病人肺气胀满,可通过穴位敷贴、针灸、推拿、食疗、呼吸健康操等手段促进COPD病人的康复[25]。中医PR治疗具有独特的治疗优势,可帮助病人制定全面立体的治疗方案。研究表明,中医康复治疗的效果要优于常规治疗方案,能够显著改善病人呼吸困难症状,提高病人的生活质量[26],且具有经济成本低、不良反应小、病人依从性更高等优势[27]。

4 远程PR

尽管现有证据都强烈推荐COPD病人积极参与康复治疗,但事实上,约50%的COPD病人拒绝参加COPD康复计划,30%～50%的病人提前退出治疗[28]。主要原因为病人病情较重,出行不便利,资金、医疗资源以及报销等因素[29]。对于这些病人,通过计算机、平板电脑或电视屏幕向病人提供远程COPD康复治疗指导,是提高其依从性的有效解决方案。远程PR主要包括以下内容:(1)制定个体化的活动计划;(2)远程监控病人的体育锻炼情况;(3)心理支持;(4)每周定期通过电话或视频与康复师、营养师和医生联系,以便为病人提供饮食、锻炼和自我管理建议[30]。

5 展望

COPD病人的PR训练需要跨学科的综合性管理,将呼吸医学、康复科学等相关科室结合在一起,将有助于提高病人的活动能力[31]。研究表明,包括有氧、力量、平衡和灵活性训练在内的综合运动训练可以提高病人的临床依从性[32]。因此,非常有必要开展更多关于不同运动形式对COPD病人肺功能影响的研究。临床工作人员可根据研究结果,结合病人的自身要求为病人制定个体化PR锻炼计划,以提高病人参与的积极性与主动性,从而达到治疗目标。中医特色PR治疗具有广阔的临床应用前景,但目前国内的相关调查研究多将其应用于稳定期病人,缺乏有关急性期病人的相关临床实践。同时,我们需要顺应科技进步的潮流,进一步推进远程PR治疗的进行。