老年脑卒中的康复治疗

脑卒中是导致老年人因病致残的最主要原因之一,我国每年新增约200万卒中病人,致残率高达70%～80%[1],康复治疗能有效降低致残率、提高生活质量、节约社会资源、减轻家庭负担。现将脑卒中常见康复项目及方法做一简单介绍。

1 经典康复训练方法

1.1 肌力训练 卒中病人运动功能障最常见的表现是肢体无力,主要因神经和肌肉的失用所造成。力量训练能增强患肢力量,而不加重肌肉痉挛[2]。力量训练内容包括简单的肌肉力量训练和功能相关的肌肉力量训练。当病人肌肉不能收缩时,可以靠主观意识使肌肉收缩;当肌肉可以收缩时,可以进行肌电生物反馈训练,肌力3级以上者可以进行阻力或承重训练。单纯的肢体力量训练可以改善肌肉力量,但对改善病人肢体功能作用并不显著[3-4]。Yang等[5]报道显示,为期6个月的以功能为导向的渐进性抗阻训练可显著改善病人的步速、步频以及6 min步行试验、站起-走计时试验数据。因此,当肌力改善达到一定的阈值后,需要结合功能相关的训练,包括整合功能导向性训练、有氧运动、平衡及耐力训练等才能进一步改善肢体功能。

1.2 关节运动功能训练 脑卒中病人由于肌肉痉挛及关节周围组织的损伤,可以导致关节活动受限。通过活动度训练可以保持病人关节活动范围,避免关节挛缩。通过牵张已挛缩、黏连的肌纤维来延长肌纤维的弹性和塑性。关节训练分为主动运动和被动运动,包括帮助锻炼、关节功能牵引、连续被动运动和关节松动等方法,也可以与按摩、牵引、红外线等物理疗法相结合[6]。

1.3 神经发育学疗法 神经发育学疗法是另一种用于恢复卒中后肢体运动功能障碍的康复治疗技术,依据正常神经生理功能及发育过程,通过诱导或抑制的方法使病人逐步学会正常的运动模式并重新获得正常的中枢神经系统的协调功能。神经发育学疗法主要包括Brunnstrom、 Bobath、Rood、运动再学习(MRP)技术以及本体感受性神经肌肉促进康复技术(PNF)等[7]。Brunnstrom技术涉及施加阻力到对侧肢体以抵抗运动,导致关节的反应或患肢的关节运动。患肢使用屈曲关节反应的被动应答以及主动诱导,促进肌肉出现反应等。Bobath技术包括Bobath 握手、反身抑制、关键点控制、推广技术、身体和皮肤刺激等。Rood技术包括触觉刺激,温度刺激,快速、轻轻地拉动肌肉,肢体刺激回缩,视觉、听觉刺激及挤压等,其中挤压为病人桥式体位、屈肘俯卧位时使患侧肢体负重,导致关节周围肌肉的收缩,适合于有运动控制障碍的病人。PNF训练法能充分调动人体运动发育内在潜能,强调通过多关节、多轴位的螺旋对角线运动模式,最大程度地激发人体的本体感受器活性,募集最大数量的肌纤维参与训练,同时通过调整感觉神经的兴奋性来促进瘫痪肌肉的收缩,缓解肌肉痉挛,包括手动接触,拉伸,牵引和挤压,扩散和加固,定时,视觉刺激,密码和通信,和运动模式[8],有助于脑卒中病人肢体功能的康复。

2 新兴康复训练技术

2.1 强制性运动治疗 强制性运动康复技术基于中枢神经系统功能的可塑性,主要是限制健肢的活动,同时,集中于患侧进行大量的反复练习和日常生活相关的活动训练,逐渐增加难度,逐步实现功能的康复[9]。目前主要用于恢复期卒中病人,由于训练强度较大,不适合身体衰弱及合并老年综合征者。改良后的强制性运动疗法,适当缩小了训练强度但仍然能够改善卒中病人的运动功能。此方法的缺点是不能完全恢复病人的运动功能,且不适宜那些年龄较大,有认知障碍及老年综合征、运动功能较差的老年病人[10]。

2.2 减重步行训练 减重行走训练主要是提高下肢行走能力。病人无需等到能步行后才可在减重系统支持下进行传统步态训练。减重支持系统在一定程度上减少了身体对下肢的负荷,在跑步机带动下产生重复和有节律的行走,帮助支撑能力不足者早期进行步行训练。减重步行训练能改变病人下肢肌群的形态结构和协调性,有效改善行走功能[11]。

2.3 运动再学习方案 运动再学习强调积极参与和基于运动医学、神经生理学、生物力学、行为科学的理论基础上病人认知的重要性,并提出了以任务和面向主题的运动功能训练[12],是把训练视为一种再学习或重新学习的治疗方法。该技术严格遵循运动的顺序,特别是对在训练过程中出现缺失的部分进行针对性训练,训练内容包括口面部和上肢功能、仰卧到床边坐起、坐位平衡、站起与坐下、站立平衡和步行等。此方法适用于脑卒中早期病人的康复训练。

2.4 运动想象 运动想象疗法是依据运动记忆存储在皮层中某一活动的特定区域的原理,通过运动想象重新激活,提高运动功能。它借助病人的主观能动性,在认知功能正常的情况下,可以在卒中的任何阶段进行[13]。运动想象与其他训练相配合,能更好地促进病人肢体功能的恢复和生活自理能力的提高。本疗法对体力、肌力要求较低,更适合于老年卒中病人,其局限性为需要病人听力及语言理解能力正常,因此合并认知障碍的老年病人将受到限制。

2.5 机器人辅助康复 机器人辅助康复是指通过机器人编程帮助病人完成运动康复训练,其可以提供渐进式运动。机器人辅助康复治疗最初是为了给上肢做检查测试的,目前已被开发用于下肢训练。有研究证明,机器人辅助上肢康复训练提升了运动的质量[14]。本疗法的应用前景很可能取决于此疗法相对于更常规的训练方法的成本效益。

3 高科技设备

3.1 经颅磁刺激技术 经颅磁刺激康复技术是利用线圈中的时变电流产生磁场,引起场内神经元的去极化,释放网络神经递质,激活身体代谢和基因表达。该技术可以增加脑局部血流量,改善梗死区脑组织离子失衡,从而减轻继发性脑损害[15]。但目前这种技术的干预参数,如位置、频率、强度和刺激持续时间等尚无统一标准。

3.2 功能性电刺激 功能性电刺激康复技术是利用低频电刺激患肢收缩,帮助受损的肌肉恢复正常。临床研究结果表明,对于脑卒中病人,步态诱发功能性电刺激可以矫正病人的步态异常,改善行走功能[16-17]。

4 中医康复

传统祖国医学对卒中康复大有裨益,不同中药方可以帮助不同症状的病人获得康复。风中经络者可以用小续命汤祛风通络;腑气不通者三化汤泻下通腑;气虚痰阻者二陈汤加减益气豁痰通络;气虚血瘀者可用补阳还五汤益气、活血通络;气滞经络者,八味顺气散行气活络;热邪壅盛者,凉膈散泄热通络等[18]。

针灸很早就被广泛用于卒中后康复治疗,根据辨证取穴,一般以督脉、背俞穴等为主穴,根据不同情况选择配穴,总体上以补肾通阳、行气通络、醒脑开窍为主,针灸治疗可贯穿于康复的整个过程且安全性很好[18-19]。传统养生功法对卒中病人的康复也非常有益,在脑卒中急性期及恢复初期,以静养精气神为主,如放松、内养、观想等,待状态有所恢复,可以进行床上八段锦练习、随着肢体力量和功能的恢复,进一步可以进行太极拳、八段锦、易筋经等锻炼。按摩推拿可以帮助病人避免肌肉萎缩,促进局部血液循环并有利于神经反射的形成,也是一种辅助康复治疗手段,尤其适用于不能进行主动康复训练的病人。

5 心理康复

卒中病人躯体功能损害和心理损害常常相伴而生,又相互影响,心理问题以抑郁和焦虑最为常见,卒中后抑郁障碍的发病率可达住院脑卒中病人的1/3以上,老年人更为显著。重视和加强早期心理的评估与干预,对卒中的整体康复具有重要的意义。有研究发现,早期进行康复训练并启动心理干预对改善病人神经功能、提高日常生活自理能力有积极效果。心理干预包括药物和非药物干预,药物干预中5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和三环抗抑郁药物是研究最广泛的药物[20-21],目前尚缺乏高质量的临床研究来评价干预措施的优劣。

6 总结

总之,老年卒中后的康复是一个相对长期的渐进过程,由于年龄相关的系统及脏器功能衰退、多病共存及老年综合征的存在,导致康复治疗的实施变得相对复杂,成立由老年科医师在内的多学科康复治疗小组,在充分的老年综合评估基础上,根据脑卒中病人的身体条件和功能障碍的特点,合理运用以上各种理论和技术,制定个体化康复治疗方案,才能有效提高老年卒中病人功能的康复水平和生活自理能力。