重视隐匿在急性冠脉综合征中的疾病
——应激性心肌病
2019-02-12首都医科大学附属北京朝阳医院那开宪
首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪
(接1月下)
急性阶段可出现急性肺水肿、心源性休克、呼吸衰竭、心律失常、左室血栓形成的同时,可有频繁的短暂性脑缺血发作、脑梗死或肾脏梗死,而且可有致命性的左室破裂;部分患者可出现二、三尖瓣关闭不全,多为轻、中度。
心肌酶谱及神经体液测定
大部分患者有肌钙蛋白和CK-MB的升高,分别占86.2%和73.9%,但通常仅为轻度升高。多项研究中发现,儿茶酚胺及其代谢产物水平升高,尤其是去甲肾上腺素水平明显升高,约占74.3%。在应激性心肌病患者,住院第1天或第2天,血浆儿茶酚胺水平是急性心肌梗死患者的2~3倍,是正常人的7~34倍。在住院第7~9天,应激性心肌病患者中多数血浆儿茶酚胺、神经代谢产物和神经肽恢复至峰值的1/3~1/2,但是仍高于急性心肌梗死患者相应的血浆浓度。发病早期血浆脑钠素水平明显升高,随后迅速下降,这与左室收缩功能的快速恢复相一致 。在住院第7~9天便降至急性心肌梗死患者血浆浓度以下。
心电图表现
最常见的心电图表现为胸导ST段抬高(通常为V2~V3),大约20%~30%患者最初的心电图表现正常或非特异性。ST段抬高,随后是弥漫性T波倒置(同时ST段正常),在症状起始后48h,表现为QTc延长,在绝大多数患者,QTc会在1~2d变为正常,然而T波倒置恢复较慢,并且多数为部分恢复。胸前导联病理性Q波多在出院前消失,R波逐渐恢复。因此,仅依靠心电图结果不能可靠地鉴别应激性心肌病和急性ST段抬高型心肌梗死。
超声心动图表现
经胸超声心动图是诊断应激性心肌病室壁运动异常的快速方式,特别是诊断左心室运动减低或心室中部和心尖部的运动缺失。大部分患者有明显的左室功能减低,室壁运动障碍,这些室壁运动异常超出了任何单一冠状动脉的分布区域。左室射血分数(LVEF)值为20%~49%。但数天至数周后,所有患者左室功能均有明显改善,LVEF值升至60%~76%。
心脏影像
大多数患者冠状动脉造影检查未发现明显的阻塞性病变,80.6%的患者冠状动脉正常,其他患者仅仅显示轻度的冠状动脉狭窄<50%。左室造影的典型表现在发病前期,显示心尖部不运动并呈球样扩张,心底部代偿性收缩增强,左心室收缩期呈典型的“章鱼罐”样改变。
诊断
目前无统一的诊断标准,基本上为排除性诊断。Mayo临床诊断标准越来越被大家所接受。
①短暂性左心室中部(累及或不累及心尖部)无运动或运动减弱,室壁运动异常的范围超出单支冠状动脉供血的范围。起病前常常有应激,但应激并非必要条件。
②冠状动脉造影无冠状动脉堵塞或急性斑块破裂的依据。
③新发的心电图异常:ST段抬高,伴或不伴T波倒置,肌钙蛋白中度升高。
④除外嗜铬细胞瘤及心肌炎。以上几条均满足时可考虑诊断应激性心肌病。
治疗
目前无标准化治疗方案。去除诱因:精神应激及生理应激,如争吵、手术等。未确定诊断之前,应按急性冠脉综合征处理,可使用β受体阻滞剂、阿司匹林和低分子肝素等。确定诊断的患者,主要做经验治疗,包括:吸氧、急性和持续性胸痛者可应用吗啡,阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)均适用。当本病恢复后,专家推荐还是长期应用(通常为6个月)ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物以及β受体阻滞剂,有冠状动脉痉挛者可考虑应用钙离子通道阻滞剂。
预后
患者预后通常较好(住院生存率95%~98%),只要适当采用有效的治疗手段,患者多可以良好地康复,通常在4~8周后完全恢复。但是,患者的复发率高达10%。心脏功能在5~40d逐渐恢复,心电图正常需7~191d,并且总是迟于心脏功能正常化之后。超声显示48小时可看到血流动力学的恢复,3~7天内射血分数迅速改善,1个月后随访可以看到左室收缩功能完全恢复。
急性期并发症很少,但会很严重。主要源于心尖部收缩功能障碍和基底部的过度收缩,这会导致射血分数减低和左室无效射血,最终导致左心衰和泵衰竭。偶可见到心脏传导阻滞和房颤,以及室性心律失常(室速、室颤)。