MRI、超声及X线诊断肩峰下撞击综合征的价值对比

曹斌 谭坚毅 曾锦

[摘要]目的 探讨MRI、超声及X线诊断肩峰下撞击综合征（SIS）的價值。方法 选取2017年1月～2018年12月我院收治的65例行MRI、超声及X线检查的SIS患者作为研究对象。记录三种检查方法对于SIS的检出情况，比较三种检查方法的诊断灵敏度和特异度。结果 X线检出钩型肩峰40例阳性，检出A-H间距变窄42例阳性。X线诊断钩型肩峰和A-H间距变窄的灵敏度高于MRI，差异有统计学意义（P<0.05）。MRI诊断冈上肌肌腱水肿、全层断裂的灵敏度高于超声，差异有统计学意义（P<0.05）。超声诊断冈上肌部分断裂、肩峰下滑囊积液的灵敏度高于MRI，差异有统计学意义（P<0.05）。MRI与超声诊断肩缝下滑囊增厚、肩关节囊内积液的灵敏度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。X线诊断钩型肩峰的特异度高于MRI，差异有统计学意义（P<0.05）。X线与MRI诊断A-H间距变窄的特异度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。MRI诊断冈上肌肌腱全层断裂的特异度高于超声，差异有统计学意义（P<0.05）。超声诊断冈上肌部分断裂的特异度高于MRI，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 X线可作为用于SIS病因的初筛手段，MRI及超声对软组织观察能力较好，可作为临床检查补充手段应用。

[关键词]肩峰下撞击综合征;磁共振成像;超声;X线成像

[中图分类号] R684          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）12（a）-0114-04

Comparison value of MRI， Ultrasound and X-ray in the diagnosis of subacromial impingement syndrome

CAO Bin   TAN Jian-yi   ZENG Jin   DAI Yong-mei   LI Rui-feng

Department of Radiology， Gaoming District People′s Hospital in Foshan City， Guangdong Province， Foshan   528500， China

[Abstract] Objective To explore the value of MRI， Ultrasound and X-ray in the diagnosis of subacromial impingement syndrome （SIS）. Methods A total of 65 patients with SIS who underwent MRI， Ultrasound， and X-ray examination were enrolled in our hospital from January 2017 to December 2018 as subjects. Recorded the detection status of the three inspection methods for SIS， the diagnosing sensitivity and specificity of the three inspection methods were compared. Results The sensitivity of X-ray diagnosing of hook-type shoulder and A-H space narrows were higher than MRI， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The sensitivity of MRI in the diagnosis edema of the supraspinatus tendon and full-thickness rupture were higher than that of ultrasound， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The sensitivity of Ultrasound to the diagnosis partial rupture of supraspinatus and scaphoid effusion were higher than MRI， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences between MRI and Ultrasound in the sensitivity of diagnosing shoulder joint capsule thickening and fluid accumulation （P>0.05）. The specificity of the X-ray diagnosis of the hook-type shoulder was higher than that of MRI， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in specificity between X-ray and MRI in the diagnosis of A-H space narrows （P>0.05）. The specificity of MRI in the diagnosis of full-thickness rupture of supraspinatus tendon was higher than that of Ultrasound， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion X-ray can be used as a primary screening method for the cause of SIS， MRI and Ultrasound have better ability to observe soft tissue and can be used as a supplementary means of clinical examination.

[Key words] Subacromial impingement syndrome; Magnetic resonance imaging; Ultrasound; X-ray imaging

一般情况下，肩部撞击有两种截然不同的病理变化，分为肩峰下撞击和内部撞击。肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SIS）是指由肩峰下肩袖被撞击部位的长时间生物力学改变导致的肩峰和肱骨间隙变小，肩峰下通道变窄，当关节腔出现外展、外旋等动作时，因肩峰下间隙内结构受到撞击和摩擦，导致肩峰下软组织结构发生炎症、损伤，从而发生病理性退变、肩袖撕裂等问题[1]。X线、超声以及MRI目前均广泛应用于肩关节周围疾病的诊断中[2]，本研究旨在探讨MRI、超声及X线对肩峰下撞击综合征的诊断能力，总结一种更加优化的检测方法，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1月～2018年12月我院收治的65例SIS患者作为研究对象，其中男38例，女27例;平均年龄（48.76±9.81）岁。纳入标准：①患者年齡35～70岁;②患者均主诉肩部疼痛伴活动受限，发病时间1 d～4年;③患者均符合SIS临床诊断标准[3-4];④患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①存在磁共振检查禁忌证者;②对超声耦合剂过敏、X线诊断有骨折或无法配合研究者。本研究经本院医学伦理委员会审批通过。

1.2方法

1.2.1 X线检查  患者均行肩关节前后位及冈上肌出口位X线检查。前后位要求患者站立于胸片架前，前臂位于中立位，肩部背侧紧贴暗盒，中心线对准肩胛骨喙突与胶片射入;出口位要求患者后前位站立于胸片架前，患侧肩部紧贴平板探测器，肩胛骨近探测板，肩峰前外侧角对准X线片板，身体冠状面与平板探测器成50°～60°夹角，肩胛骨与胸片架垂直，患侧上肢自然下垂，中心线向足侧倾斜10°～15°，经肩锁关节射入。

1.2.2 MRI检查  患者均取仰卧位，患侧肩关节保持中立位，应用C3线圈、涡轮旋转回波（Turbine Rotation Echo，TSE）序列。将常规扫描轴位的T2WI FS设置为TR5400 TE80;平行于冈上肌长轴确定斜冠状位，T1WI 设置为TR500 TE20，PDWI设置为TR4400 TE30，T2WI设置为TR4000 TE100;平行于肩胛盂关节面最大层面，确定斜矢状位，T2WI FS设置为TR4400 TE30;层厚设置为3 mm、层间距设置为0.3 mm，NSA3，矩阵250×240，FOV160×160×80。

1.2.3超声检查  患者均采用坐位，面向检查医师。医师按照肩关节解剖顺序，手持仪器探头依次检查肱二头肌肌腱、肩胛下肌、冈上下肌、滑液囊等部位，着重观察组织厚度、液体宽度等。

1.3观察指标及评价标准

以临床诊断结果及相关手术结果作为诊断SIS的“金标准”，统计三种检查方法对于SIS的检出情况，比较三种检查方法的诊断效能（灵敏度、特异度）[5]。统计X线和MRI检查对65例SIS患者钩型肩峰的检出例数、肩峰肱骨头间距（A-H 间距）狭窄例数，以及MRI和超声对所有患者冈上肌肌腱水肿、部分断裂或完全断裂，肩峰下滑囊增厚、积液，肩关节囊内积液等征象的检出能力。

SIS影像学判断依据如下[6-7]：①SIS的病因征象为Ⅲ型肩峰（即钩型肩峰），A-H间距变窄。肩峰形态判断具体方法为，将肩峰分为3等份，测量肩峰下缘前1/3和后2/3之间的夹角，Ⅰ型肩峰夹角≥170°，Ⅱ型肩峰夹角160°～169°，Ⅲ型肩峰夹角≤159°。若肩峰有骨刺形成，归为Ⅲ型肩峰。A-H间距为肩关节冈上肌出口位及MRI 斜矢状位测量肩峰外侧点到肱骨头之间的最短距离，其正常值为10～15 mm，A-H间距<10 mm认为A-H 间距有狭窄。②SIS的直接及间接征象为冈上肌肌腱水肿、部分断裂或完全断裂，肩峰下滑囊增厚、积液，肩关节囊内积液。

灵敏度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%，特异度=真阴性例数/（真阴性+假阳性）例数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0统计软件处理数据，计数资料以率表示，采用χ2检验、Yates校正卡方检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三种检查方法的检出情况

通过与“金标准”检查结果相对照，三种检查方法的检出情况如表1所示。

2.2三种检查方法诊断灵敏度的比较

X线诊断钩型肩峰和A-H间距变窄的灵敏度高于MRI，差异有统计学意义（P<0.05）。MRI诊断冈上肌肌腱水肿、全层断裂的灵敏度高于超声，差异有统计学意义（P<0.05）。超声诊断冈上肌部分断裂、肩峰下滑囊积液的灵敏度高于MRI，差异有统计学意义（P<0.05）。MRI与超声诊断肩缝下滑囊增厚、肩关节囊内积液的灵敏度比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3三种检查方法诊断特异度的比较

X线诊断钩型肩峰的特异度高于MRI，差异有统计学意义（P<0.05）。X线与MRI诊断A-H间距变窄的特异度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。MRI诊断冈上肌肌腱全层断裂的特异度高于超声，差异有统计学意义（P<0.05）。超声诊断冈上肌部分断裂的特异度高于MRI，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

目前，SIS是临床上认为导致肩关节疼痛的主要原因[8]，该病常表现为冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌肌腱炎、肩袖损伤等。主流观点认为SIS形成的主要原因是肩峰形态异常学说，即典型肩峰形态分为3种，包括平直型、弧形、钩型，而钩型肩峰代表骨赘的异常增生，代表不良的解剖生理构造，是SIS以及肩袖损伤的高危因素之一[9]。由于X线显示空间分辨率及骨质的能力优于其他影像学检测手段，使该技术成为发现SIS病因征象的主要方法，其主要拍摄的肩关节正位X线片、肩峰出口位（或Y位），Y位片能够清晰的显示肩峰形态、肩峰下是否有骨赘的存在以及A-H间隙的大小[10]，故相对于CT耗时较长、受照剂量较大和费用较高，MRI、超声容易受骨组织干扰等情况而言，X线可作为评价SIS的一种最基础的方法。但对于软组织，如冈上肌肌腱断裂、肩峰下滑囊炎等，X线则无法显示，也无法观测SIS的间接征象。故本研究仅比较了X线与MRI针对骨关节组织的诊断情况，分析两种方法对病因学征象的检出效能。

桂景雄等[11]认为，诊断SIS的首要条件是确定肩峰下肩袖与其撞击，并且要将撞击后肩袖损伤的一系列改变体现出来。诊断肩袖损伤主要依靠MRI多平面成像技术，其诊断SIS的直接征象是冈上肌肌腱撕裂，其中肌腱连续性完全中断，断端回缩，为肌腱完全撕裂，MRI对其有极高的诊断特异性[12-13];肌腱连续性部分中断，为肌腱不完全撕裂。MRI受炎症程度、挛缩肌腱影响较大，可能会存在假阴性发生;肌腱周围变化是间接征象，主要有关节囊增厚或积液、肩峰下-三角肌滑囊积液、盂唇撕裂、孟肱关节不稳定等，诊断效能也受受损部位周围炎症的影响较大。本研究结果提示，X线对于钩型肩峰的诊断特异度和灵敏度均高于MRI，且其检出A-H间距缩短的能力也高于MRI，差异有统计学意义（P<0.05）。但X线低于肩关节软组织的变化却难以观察，仅能发现病因学征象。提示X线简单、直观，虽然存在图像前后重叠、密度分辨率低、细微结构显示不满意、不能直接反映肩袖撕裂的情况，但对骨组织的高分辨率导致其能够准确判断SIS的病因;而MRI可显示肩袖解剖结构、病理改变和病变部位及程度对病情的发展能够准确评估，且能对X线检查结果发现的相关周围组织炎性改变进行进一步的阐释。

高频超声的优势在于能在肌腱运动状态及不同长短轴下进行检查，且对关节囊内液体宽度较敏感，是了解肩袖结构的一种性价比较高的检查方法[14]。本研究结果提示，超声诊断冈上肌部分断裂、肩峰下滑囊积液的灵敏度高于MRI，差异有统计学意义（P<0.05）。这或许是由于超声受到骨性肩峰及操作者诊断水平的影响较大，而对于肩袖完全撕裂，MRI有极高的检验效能。但针对肩袖部分撕裂的病例，MRI则由于肩袖部分撕裂、撕裂范围小、肌腱断端无回缩或滑囊组织嵌顿，因滑囊内液体进入肩袖撕裂破口较少，而难以获得较好的灵敏度，高频超声则有较高的检验能力[15]，其对于MRI阴性的SIS病例可起到很好的补充检查效果。

综上所述，本研究认为X线用于SIS的病因探查以及鉴别诊断，简单、有效，建议作为初筛手段使用;而对病情的进一步观察，则尽量选择MRI分析软组织情况，以明确诊断及制定治疗方案。若患者为非完整性的肩袖撕裂，MRI检测阴性时，没有MRI设备的医院或患者经济条件不允许进行MRI检查时，可以选用X线联合超声进行影像学检查。

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（收稿日期：2019-05-17  本文编辑：焦曌元）