强化躯干肌训练对脑卒中偏瘫患者平衡功能影响的Meta分析

方素珠 刘芳 沈翠玲

[摘要]目的 采用Meta分析方法評价强化躯干肌训练对脑卒中偏瘫患者平衡功能的影响。方法 严格按照循证医学系统评价方法，采用计算机检索中国知网数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、维普数据库、PubMed、Cochrane Library、Medline数据库。检索时限均为从建库至2018年12月。检索所有躯干肌训练对脑卒中偏瘫患者平衡功能影响的临床随机对照试验文献。根据资料提取表提取的数据，按照Cochrane系统评价手册中的文献质量评价标准对纳入的文献进行评价，采用Rev Man 5.0软件进行Meta分析。结果 最终纳入文献16篇，共1208例研究对象。Meta分析结果显示，Berg平衡量表（BBS）平衡功能结局指标中，试验组的强化躯干肌悬吊训练法、躯干肌强化训练法、核心肌群训练法改善脑卒中偏瘫患者平衡功能的效果显著高于对照组[强化躯干肌悬吊训练法：WMD=8.92，95%CI（6.38，11.45），Z=6.90，P<0.000 01;躯干肌强化训练法：WMD=2.23，95%CI（1.33，3.12），Z=4.88，P<0.000 01;核心肌群训练法：WMD=5.57，95%CI（2.60，8.55），Z=3.67，P=0.0002]。Fugl-Meyer躯体评定量表中的平衡量表（MPP）平衡功能结局指标中，试验组的强化躯干肌训练法改善脑卒中偏瘫患者平衡功能的效果高于对照组[躯干肌训练：WMD=2.24，95%CI（0.50，3.98），Z=2.52，P=0.01]。结论 强化躯干肌悬吊训练法、躯干肌强化训练法、核心肌群训练法均可改善脑卒中偏瘫患者的平衡功能。

[关键词]躯干肌训练;脑卒中;偏瘫;平衡功能;Meta分析

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）12（a）-0008-05

[Abtract] Objective  To use Meta analysis method evaluate the effect of strengthening trunk muscle training on balance function in hemiplegic patients with stroke. Methods In strict accordance with the evaluation method of evidence-based medicine system， the computer retrieval of CNKI database， Wanfang database， China Biology Medicine disc （CBMdisc）， VIP database， PubMed， Cochrane Library and Medline database was used. The retrieval time limit was from the establishment of the database to December 2018. All the clinical randomized controlled trials about the influence of trunk muscle training on the balance function of stroke patients with hemiplegic were searched. According to the data extracted from the data extraction table， the included literature was evaluated of the literature quality evaluation standard in Cochrane system evaluation manual， and the Meta analysis was carried out with Rev Man 5.0 software. Results Finally， 16 articles were included， including 1208 subjects. The results of Meta-analysis showed that in the outcome indexes of balance function of berg balance scale （BBS）， the effects of improving the balance function of stroke patients with hemiplegic in strengthening trunk muscle suspension training， trunk muscle strengthening training and core muscle group training in the experimental group were significantly higher than those in the control group （strengthening trunk muscle suspension training， WMD=8.92， 95%CI [6.38， 11.45]， Z=6.90， P<0.000 01; trunk muscle strengthening training， WMD =2.23， 95%CI [1.33， 3.12]， Z=4.88， P<0.000 01; core group training method， WMD=5.57， 95%CI[2.60， 8.55]， Z=3.67， P=0.0002）. In the balance function outcome index of the balance scale （MPP） in the Fugl Meyer body assessment scale， the effect of improving the balance function of stroke patients with hemiplegic in strengthening trunk muscle training of the experimental group was higher than that in the control group （trunk muscle training， WMD=2.24， 95%CI [0.50， 3.98]， Z=2.52， P=0.01）. Conclusion Strengthening trunk muscle suspension training， trunk muscle strengthening training and core muscle group training can improve the balance function of stroke patients with hemiplegic.

[Key words] Trunk muscle training; Stroke; Hemiplegic; Balance function; Meta analysis

脑卒中偏瘫患者由于患侧躯干肌张力较健侧显著降低，导致一些与重力相关的姿势出现左右不对称的现象，从而出现平衡功能障碍，平衡功能障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，常增加患者跌倒和坠床的风险、移动能力减弱、生活质量下降，甚至危及患者的生命[1-2]。研究显示，人体躯干控制能力与平衡功能密切相关[3-4]。脑卒中偏瘫患者强化躯干肌训练是指通过各种训练刺激偏瘫患者的躯干肌肉，从而增加躯干侧屈肌、腹肌、腰肌等躯干各部分肌肉的力量[1]，改善脑卒中偏瘫患者的平衡功能。由于该方法简便易行、效果显著，易被患者接受，临床应用广泛。本研究采用Meta分析方法评价强化躯干肌训练对脑卒中偏瘫患者平衡功能的影响，为脑卒中平衡功能的康复治疗提供循证医学证据，现报道如下。

1资料与方法

1.1检索策略

计算机检索中国知网数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库（China biology medicine disc，CBM）、维普数据库、PubMed、Cochrane Library、Medline数据库。检索时限均为从建库至2018年12月。①中文数据库检索词为“卒中”“脑血管疾病”“脑血管病”“脑血管意外”“脑缺血”“脑梗死”“躯干肌训练”“核心肌群训练”“躯体肌训练”“躯干稳定”“偏瘫”“轻偏瘫”“平衡”“平衡功能”“躯干控制”“跌倒坠床”。②英文数据库检索词为“stroke”“CVA”“cerebrovascular accident”“cerebrovascular disease”“cerebrovascular”“Hemiplegia”“Post Ictal”“Post-Ictal Hemiplegia”“Crossed Hemiplegia”“ventral trunk muscle”“lateral trunk muscle”“dorsal trunk muscles”“Trunk Stabilization Exercises”“Trunk Muscle”“Trunk control ability”“Balance function”“Balance”“fall”。

1.2文献纳入及排除标准

纳入标准：①以强化躯干肌训练为主要手段干预脑卒中偏瘫患者平衡功能的随机对照试验;②强化躯干肌训练的具体方法包括强化躯干肌悬吊训练法、核心肌群训练法及借助各种康复仪器进行躯干肌训练方法的文献;③语言仅限于中文和英文。排除标准：①综述类文献;②缺乏原始数据且索取无果的文献;③试验组的干预措施在对照组的基础上除强化躯干肌训练以外合并其他训练方法的文献。

1.3研究对象及干预措施

符合全国第四届脑血管病会议诊断标准并经头颅CT或磁共振成像（MRI）确诊[5]，同时存在偏瘫的脑卒中患者。患者生命体征平稳、意识清晰、无认知障碍、可进行强化躯干肌训练，年龄、性别、病程不限。对照组的训练方法包括常规康复治疗或常规平衡功能训练和（或）常规药物治疗。试验组在对照组的基础上增加强化躯干肌训练。

1.4主要结局指标

采用Berg平衡量表（berg balance scale，BBS）评估患者的强化躯干肌悬吊训练法、躯干肌强化训练法、核心肌群训练法在试验组和对照组中的应用效果;采用Fugl-Meyer軀体评定量表中的平衡量表（mesurement of physical performance，MPP）评估患者的强化躯干肌训练效果。

1.5文献的筛选

去重后根据纳入标准与排除标准对题目和摘要进行初步筛选。初筛后纳入的文献由两位研究者分别独立阅读全文，进一步筛选出符合纳入标准的文献。如果两位研究者对是否纳入该文献存在分歧，则通过与第3位研究者进行讨论和评价后决定是否纳入该文献。

1.6资料的提取

对符合纳入标准的文献先进行编号，然后进行资料提取，包括题名、作者、发表年限、诊断、诊断标准、病例数、年龄、分组方法、干预组及对照组干预措施、干预时间、主要结局指标、附属指标、随访及不良反应等。

1.7质量评价

采用Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估方法对文献进行质量评价，由两位研究者对符合标准的文献进行以下几个方面评价：①随机分配方案的产生;②对分配方案的隐藏操作;③对参与者或研究者的盲法操作;④结局评价指标评估者的盲法操作;⑤数据结果是否具有完整性;⑥是否对结果进行选择性报告;⑦其他方面的偏倚。用“是”表示低偏倚风险，“否”表示高偏倚风险，“不清楚”表示文献未提供足够的信息进行偏倚分析。如果评价过程中两位研究者存在分歧，则通过与第3位研究者的讨论和评估后决定。

1.8统计学方法

采用Rev Man 5.0软件对提取的数据进行Meta分析，纳入研究结果的异质性检验采用χ2检验和I2检验，若P≥0.05，I2≤50%，表示纳入各研究间无异质性，使用固定效应模型进行分析;若P<0.05，I2>50%，表示纳入各研究间存在异质性，则分析异质性来源，采用随机效应模型进行分析。各效应量采用均数差（MD）及95%可信区间（CI）表示。

2结果

2.1检索及文献筛选情况

通过电子数据库的初步检索得到307篇，其中英文文献16篇，中文文献291篇。剔除重复文献102篇。通过阅读题目和摘要，排除与主题不符的、非随机对照试验的以及综述类文献174篇，纳入随机对照试验文献31篇，最后纳入文献16篇，均为中文（图1）。

2.2纳入文献的基本情况

共纳入16篇文献，1208例脑卒中偏瘫患者。各项研究的干预时间不等，其中1项研究[4]为2周，7项研究[3，9-13，16]为4周，2项研究[1，14]为6周，1项研究[7]为8周，1项研究[15]为10周，4项研究[2，5-6，8]未提及具体干预周期（表1）。

2.3纳入文献质量评价

通过详细阅读16篇文献，对纳入研究进行偏倚风险评估。其中有1项研究[1]采用出入院序列进行随机分配，根据Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估方法属于不严格的随机对照试验，质量评价为高风险，其余15项均对观察对象进行了随机化分配。仅1项研究[11]提及分配隐藏方案，其余15项研究未具体描述分配隐藏方案。所有研究均未提及对研究者和受试者盲法。有4项研究[3，11，14，16]对结局指标采用评价者盲法。所有纳入文献均对所有的结局指标进行了报道，无选择性报告（表2）。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 BBS  共纳入11项研究[1，3，6-8，10-14，16]采用BBS评分法评价强化躯干肌训练对脑卒中偏瘫患者平衡功能的影响，其中4项研究[2，5-6，8]训练时间不详，其余训练时间为4～8周。由于本组文献较多，故根据躯干肌训练具体训练方法进行亚组分析，其中悬吊训练2篇[6，10]。异质性检验结果显示，不同研究之间无统计学差异（P=0.92，I2=0%），采取固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组强化躯干肌悬吊训练法改善脑卒中偏瘫患者平衡功能的效果显著高于对照组，差异有统计学意义[WMD=8.92，95%CI（6.38，11.45），Z=6.90，P<0.000 01]（圖2A）;强化训练法3篇[1，7，16]，异质性检验结果显示，不同研究之间无统计学差异（P=0.37，I2=0%），采取固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组躯干肌强化训练法改善脑卒中偏瘫患者平衡功能的效果显著高于对照组，差异有统计学意义[WMD=2.23，95%CI（1.33，3.12），Z=4.88，P<0.000 01]（图2B）;核心肌群训练法6篇[3，8，11-14]，异质性检验结果显示，不同研究之间存在着明显的统计学差异（P<0.000 01，I2=97%），采取随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组核心肌群训练法改善脑卒中偏瘫患者平衡功能的效果高于对照组，差异有统计学意义[WMD=5.57，95%CI（2.60，8.55），Z=3.67，P=0.0002]（图2C）。

2.4.2 MPP  3项研究[7，10，15]采用MPP评分法评价强化躯干肌训练对脑卒中偏瘫患者平衡功能的影响，异质性检验结果显示，不同研究之间存在着明显的统计学差异（P<0.000 01，I2=93%），采取随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组强化躯干肌训练改善脑卒中偏瘫患者平衡功能的效果高于对照组，差异有统计学意义[WMD=2.24，95%CI（0.50，3.98），Z=2.52，P=0.01]（图3）。

2.4.3描述性分析  纳入的研究中，结局评价指标采用BBS[2]、Semans平衡障碍量表[4]、跌倒坠床率[5]、脑卒中姿势评定量表[9]的研究均仅有1项，无法进行指标合并，但各结局指标均显示，试验组强化躯干肌训练改善脑卒中偏瘫患者平衡功能的效果高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

脑卒中是当前重要的社会问题，有15%～30%的患者患有终身残疾，有效地改善脑卒中患者康复的研究具有重要社会意义[17]。研究显示，脑卒中后幸存的偏瘫患者大部分存在躯干肌控制肌力下降的情况，躯干肌控制能力是影响患者平衡功能的先决条件，因此，平衡功能下降是脑卒中偏瘫患者常见的功能障碍之一[18-19]。通过对躯干肌肉进行各项有效训练，可以刺激躯干肌群的肌细胞产生更多的肌动蛋白和肌浆球蛋白，以修复和改善躯干肌肉的运动单位，最终有效促进其功能的恢复，改善脑卒中后偏瘫患者的肢体活动和平衡能力[20-23]。目前关于躯干肌训练对脑卒中偏瘫患者平衡功能影响的系统评价和Meta分析尚无报道，近年关于躯干肌训练在脑卒中偏瘫患者的临床运用越来多，亟需循证医学提供相关证据。本研究选取脑卒中偏瘫患者躯干肌训练对平衡功能影响的临床报道做循证医学分析。

本研究采用严格的电子数据库检索，纳入当前国内外的所有躯干肌训练改善脑卒中偏瘫患者平衡功能的随机对照试验进行Meta分析，增大样本量，减少随机误差，加强统计效能，从而更加有力地论证强化躯干肌训练对脑卒中偏瘫患者平衡功能具有显著的效果。临床中强化躯干肌训练的方法、时间、疗程、频次等不同，目前尚无统一标准，这些可能是导致部分研究Meta分析存在一定异质性的原因。部分研究随机方法不正确，未做到分配隐藏，也未采用盲法，方法学质量不高，也可能是导致Meta分析存在一定异质性的原因。在评价指标方面，对于平衡功能的评价指标也不相同。同时由于语言能力有限，仅纳入中英文文献，且纳入的文献缺乏大样本，多中心的随机对照实验来证明治疗效果，对结果的可信度造成一定影响。

综上所述，强化躯干肌悬吊训练法、躯干肌强化训练法、核心肌群训练法均可改善脑卒中偏瘫患者的平衡功能。在今后的研究中，对脑卒中偏瘫患者平衡功能强化躯干肌训练的操作方法进行规范化研究，制定相对一致的操作标准与实施办法，同时对脑卒中偏瘫患者平衡功能的评价指标进行研究，寻找最佳评价标准。在方法学方面设计更加严谨的临床随机对照试验，开展多中心、多样本的研究，为强化躯干肌训练在脑卒中偏瘫患者平衡功能中的临床应用和推广提供依据。

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（收稿日期：2019-07-24  本文编辑：刘克明）