闭合复位锁定钢板外置治疗跟骨骨折的疗效和安全性分析

孟晨，陈奇，曹兴兵，赵慧

（江苏大学附属医院骨二科，江苏镇江 212000）

对跟骨骨折的治疗，结合骨折治疗的AO原则，累及到关节面的骨折需做解剖复位，虽然切开复位可于直视下满足这一条件，但是为了获得更直接的关节面显露状态、放置与解剖形态符合的钢板，一般需要更大的手术切口、更广泛的软组织剥离予以支持，而这将会加大切口皮瓣坏死及深部感染的概率，导致内固定失效[1]。为此，该文采用闭合撬拨复位、钢板外置的方法来治疗跟骨骨折，通过和传统切开复位锁定钢板内置术的比较，得到其治疗的效果及安全性情况。以2016年1月—2018年1月为研究段，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将该院64例跟骨骨折患者随机分成实验组、对照组两组，皆有手术指征，无绝对手术禁忌证。实验组患者32例，男、女患者组成依次是18例、14例，年龄自19～70岁，均值年龄（43.2±3.1）岁，致伤原因：交通伤13例、坠落伤19例；患侧：左侧14例、右侧18例。对照组患者32例，男、女患者组成依次是20例、12例，年龄自21～70岁，均值年龄（44.1±3.3）岁，致伤原因：交通伤15例、坠落伤17例；患侧：左侧13例、右侧19例。两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

术前做X片、CT检查，全面评估关节面的损伤状况，患者均采用腰麻，患肢使用止血带、准备好平卧位体位。

实验组：取点状复位钳加持跟骨结节处，助手跖屈踝关节，借助复位钳朝远端进行持续牵引，尽可能地恢复跟骨长度，随后在跟腱附着部位，顺着跟骨载距突的方向，打入斯氏针一枚，连续撬拨复位，当至跟骨后关节面时，助手将踝关节跖屈、下压跟骨进行对抗牵引，双手连续对跟骨两侧进行挤压，经牵引、撬拨以及挤压等法，恢复跟骨的Bohler角、Gissane角与跟骨的长度和宽度，斯氏针通过外翻来纠正跟骨内翻。于C臂透视下确定获得满意复位之后，于跟骨外侧皮肤表面距离皮肤1 cm的位置，安放跟骨解剖型锁定钢板，再于透视下确定钢板所在位置，尖刀于拧入螺钉钉孔处切开皮肤5 mm左右，使用血管钳把软组织仔细分离开来，确保螺钉拧入时不会损伤近处的腓肠神经、跟腓韧带组织等，经小切口拧入长度适宜的锁定螺钉，各部位螺钉放置好后，再次透视明确骨折复位情况、钢板位置及螺钉长度。

对照组：使用传统外侧“L”型切口，将骨折断端、跟骨关节面充分显露出来，直视下进行骨折的复位，透视明确获得满意复位效果，采取跟骨解剖型锁定钢板固定在跟骨的表面。

1.3 效果和安全性

(1)效果评价：随访1年，借助Maryland足功能评分来对不同组患者足功能恢复情况进行评价，优评分为90～100分、良评分为75～89分、中评分为50～74分、差评分为低于50分，评价指标是两组足功能的优良率差异[2]。(2)安全性评价指标有：手术用时、术中出血量、术中X线暴露时间和术后软组织感染情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，对于安全性指标等计量资料，以（±s）表示，采用t检验：对于足功能优良率等计数资料，以[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组手术方法的安全性

实验组手术用时、术中出血量均要少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且术后并无软组织感染，对照组有7例（21.9%）发生软组织感染，两组间数据差异有统计学意义（χ2=7.860，P＜0.05），见表1。

表1 对比两组手术方法的安全性（±s）

表1 对比两组手术方法的安全性（±s）

分组手术用时（min）术中出血量（mL）术中X线暴露时间（s）实验组（n=32）对照组（n=32）t值P值58.2±4.1 104.3±9.6 19.750＜0.05 8.9±0.7 45.2±3.6 44.265＜0.05 13.2±1.2 13.8±1.3 1.517＞0.05

2.2 随访1年评价两组患者足功能恢复优良率

随访1年后评价两组治疗效果：实验组足功能恢复具体情况：优16例、占50.0%，良14例、占43.8%，中2例、占6.3%，差0例，优良率93.8%（30/32）；对照组足功能恢复具体情况：优15例、占46.9%，良13例、占40.6%，中3例、占9.4%，差1例、占3.1%，优良率87.5%（28/32）；两组优良率对比，差异无统计学意义（χ2=0.736，P＞0.05）。

3 讨论

跟骨骨折的发生多是由高能量损伤造成的，因此伤后会有严重的软组织肿胀与挫伤表现，再加上足跟处的软组织血运差、组织菲薄，因此术后常伴发切口软组织感染、坏死以及愈合不良等并发症。传统手术治疗方法多是采用足外侧“L”形切口，而这种手术方式的缺点在于所做切口长，皮瓣的剥离范围大，易发生软组织坏死、感染的问题，而当这些问题加重而发生深部感染之后，便会造成内固定失效的严重后果[3]。

而经皮小切口撬拨复位、钢板经皮外置固定，因其属于是微创性的操作，所以能减轻对创伤局部软组织的损伤，再加上手术用时短、术中出血量少，所以能够在很大程度上减少术后软组织坏死、感染的发生率。

其实两种手术方法各有优劣势，相较而言，传统手术方法其显露还是非常充分的，所以支持直视状态来做解剖复位，有利于后关节面平整度的良好恢复。而小切口撬拨复位因受到切口较小的限制，所以在视野的获得上可能并不是特别充分，因此需严格做好手术适应证的选择，同时也对术者提出了很高的要求，要求其需掌握足踝部的解剖关系，控制杆操作技术要过硬[4]。

在该组实验研究当中，对实验组患者采取撬拨复位、接骨板外置的方法，经随访发现，患者足功能恢复满意，优良率评价和传统手术方式并无很大差异。但是实验组手术用时、术中出血量更少，而且术后并无软组织并发症。虽然如此，但也应该谨记，不能单单只是为了追求术后不发生软组织并发症而一味追捧微创手术，还是要以关节面的解剖复位来作为关节内骨折治疗的金标准，特别是对于复杂骨折、撬拨复位失败患者而言，更建议选用传统手术方法来恢复关节面的平整、减少术后创伤性关节炎的发生。

综上所述，闭合复位锁定钢板外置治疗跟骨骨折能取得和传统手术相近的治疗效果，但有创伤小、手术时间短、术后软组织感染发生率低的优势。