重度肥胖老年病人手术室外麻醉处理1例

1 病例资料

病人,男,73岁,身高1.73 m,体质量120 kg,体质量指数(BMI)为40.1,腹围146 cm。“上腹胀痛3 d”入院,入院后完善相关检查,血生化检查提示:γ-谷氨酰转移酶为235 U/L;腹部彩超:胆囊结石，胆总管扩张,直径≥1 cm;核磁共振提示:胆囊结石,胆管结石;心电图示:T波改变,心肌损害。诊断为“胆囊结石,胆总管结石,慢性胆囊炎,高血压,前列腺癌术后,重度肥胖”,拟在全身麻醉下行经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)+十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)+胆道探查取石术。

病人入ERCP室后,心率(HR)为75次/min,血氧饱和度(SpO2)为97%,血压为 136/86 mmHg,呼吸为14次/min。开放静脉通道,取俯卧位,2 L/min鼻导管吸氧。静脉泵注右美托咪定负荷量0.8μg/kg(200μg/2 mL右美托咪定以48 mL生理盐水稀释成4.0μg/mL,负荷量在10 min内输注完毕)。待负荷剂量泵注完成后,静脉注射纳布啡5 mg,以右美托咪定0.4μg/kg的速率泵注维持。当病人肢体微动停止,判断意识消失后开始行ERCP,EST切开十二指肠乳头时追加纳布啡5 mg。手术全程顺利,病人术中生命体征平稳,SpO2维持在97%以上。手术时长80 min,共用右美托咪定150μg,纳布啡10 mg。手术结束即刻呼之即应,随即病人清醒,无不适,5 min后安返病房。

2 讨论

重度肥胖老龄病人实施手术室外麻醉在本地区较为罕见。本例案中的病人为老年肥胖病人,BMI为40.1,按照世界卫生组织定义,该病人为重度肥胖,麻醉的最大困难是气道管理。有报道,手术室外麻醉管理风险高于手术室内[1],而肥胖、老龄病人又常常合并多种重要器官疾病,该病人合并有心肌损害;手术室外麻醉中如单独应用镇静药物也会引起气道梗阻、术中通气不足、术后呼吸抑制等严重的呼吸系统并发症,而实施全身麻醉管理难度大,风险极高,包括复苏过程等均容易发生不可挽回的严重医疗事件。因此,综合评估后我们认为此例属于麻醉极高危的病人。

ERCP通常在手术室外完成,常用的麻醉方式有局部麻醉、非插管全麻及经鼻插管全麻等,综合考虑本例病人的基本情况,结合其麻醉安全及舒适度,我们做了多种预案,最终选择了“非插管全身麻醉、校正体质量后计算药物用量、右美托咪定+纳布啡”的方案。本例的体会是:重度肥胖的老龄病人的麻醉方式及术中管理非常关键,如何在维持麻醉深度和保持呼吸道通畅上找到平衡是难点。镇静药物的计算不能依据病人的实际体质量(total body weight, TBW)或理想体质量(ideal body weight, IBW),应计算校正体质量(adjusted body weight, ABW)。ABW的计算考虑到肥胖者瘦体质量和药物分布容积的增加。ABW(kg)=IBW(kg)+0.4[TBW(kg)-IBW(kg)][2]。本案例中病人的ABW为91.8 kg,综合考虑病人的身体情况及年龄,我们选择了右美托咪定负荷量为0.8μg/kg,维持剂量为0.4μg/kg;纳布啡10 mg分次静脉注射。在整个手术过程中,病人生命体征平稳,表现安静而容易被唤醒,配合检查和治疗,呼吸通畅,未诉不适。

老年病人的胆道结石发生率较高。由于老年病人往往无法忍受或不愿接受开放手术治疗,ERCP逐渐成为高龄胆总管结石病人的首选治疗方式。ERCP多在手术室外的特定环境中进行,需要中度至深度镇静和镇痛,同时需要病人采取俯卧位,这些都不利于呼吸管理;由于周转较快,潜在麻醉后呼吸抑制等安全隐患,肥胖老年病人风险更高。有研究结果指出,右美托咪定联合纳布啡在老年病人ERCP中的麻醉效果良好,而且用药之后病人基本无不良反应,值得在临床上进一步推广应用[3-4]。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂,应用范围广泛,具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用,其镇静作用的特征是病人表现似于自然睡眠的无意识状态,易唤醒配合检查和治疗,并且在镇静催眠过程中不会产生呼吸抑制[5]。纳布啡属于吗啡类镇痛药,它能与κ、μ受体结合,激动κ受体,纳布啡很容易穿过血脑屏障并产生快速镇痛、镇静作用;部分拮抗μ受体,从而减轻了阿片类药物相关的不良反应,恶心、呕吐、瘙痒和呼吸抑制发生概率显著降低[6]。效果的持续时间为2～5 h,对于接受内镜检查的病人,纳布啡可被视为芬太尼、舒芬太尼的合理替代品[7]。我们将右美托咪定和纳布啡联合使用于本例病人,取得了满意的效果。

综上所述,重度肥胖老龄病人行手术室外麻醉如ERCP时,采用右美托咪定联合纳布啡静脉注射,保留自主呼吸,病人生命体征平稳,相关并发症发生概率低,病人舒适度高,麻醉安全性高,值得推广,但需注意应按校正体质量计算麻醉药物用量。