基层医疗机构躯体症状障碍的识别

2019-02-11

实用老年医学 2019年10期

躯体症状常引起痛苦和功能损害,被认为是潜在的健康危险。在基层医疗机构,超过20%的就诊病人的躯体症状即使经过充分的医学检查仍无有效的解释[1]。2013年出版的美国精神障碍诊断与统计手册第五版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth Edition, DSM-5)使用“躯体症状障碍”一词来描述这类病人,它是以引起痛苦的躯体症状和对症状过度的情感、认知和行为反应为特征的一类精神障碍[2]。病人反复就医却得不到恰当识别处理,既遭受极大痛苦和功能损害，也造成了医疗资源的浪费。本文综述相关研究并提出推荐性意见,旨在提高基层医院医生对躯体症状障碍的识别。

1 基层医疗机构躯体症状障碍的发病率与影响因素

躯体症状在各文化背景下均十分常见。英国的一项调查显示，在基层医疗机构就诊的社区人群中,超过85%的人在1个月内至少报告1个躯体症状[3];德国的研究发现，81.6%的社区人群在1周中至少存在1个造成轻度损害的躯体症状[4];国内研究发现，11.8%～27.3%的一般人群存在躯体症状[5-7]。由于发布时间较短,目前尚缺乏躯体症状障碍的准确流行病学数据。估计其在一般成人群体中的发病率为5%～7%[2]。

躯体症状障碍可与其他躯体或精神疾病共病:躯体症状障碍病人存在情绪识别障碍与述情障碍[8];半数以上的躯体症状病人共病焦虑、抑郁[9];超过1/4的纤维肌痛综合征病人符合躯体症状障碍的诊断标准[10]。

女性更容易遭受躯体症状的袭扰,因而躯体症状障碍的发病率可能高于男性[11]。以DSM-IV为标准的研究发现女性罹患躯体化障碍的风险是男性的2倍[12]。老年人群中各种类型躯体形式障碍的发病率为3.8%,且发病率随年龄增加逐渐增加[13]。然而,老年人的躯体症状常被认为是正常老化或躯体疾病的“正常”反应,老年人对症状或健康的担忧也常被认为是“可以理解的”,因此,老年人的躯体症状障碍极易漏诊[2]。

2 基层医院识别躯体症状障碍的困难与应对策略

综合医院医师对心理障碍的识别率仅为15.9%,超过2/3的医师对相关知识的了解不合格[14];而基层医师(一级医院)对躯体形式障碍的知晓率为0[15],可见当前的医学教育背景下,基层医师接受的精神障碍诊断培训明显不足。此外,担心精神障碍诊断给病人带来污名化以及认为诊断对后续干预无帮助等则是造成基层医师不愿做出躯体症状障碍诊断的重要因素[16]。2014年开始,上海市率先开展了全科医师精神心理技能培训工作,并对培训合格者发放“心理咨询指导师”,项目的实施提升了基层医师对精神障碍的识别能力[17],这已经被验证值得推广。

非精神专科医师习惯于从客观检查出发,寻找可能的病理损害,却往往忽视社会心理因素对症状的影响。基层医师应转变临床思维,在关注病人躯体状况的同时,对其社会心理因素做出综合评价,应用生物-心理-社会医学模式的观点看待病人的症状,理解功能性症状背后的社会心理意义,通过共情能力理解病人求医行为背后真正的原因。在临床实践中,结构式的访谈提纲,如李磊等[18]翻译的Fava半定式访谈工具,可以帮助临床医生简便、全面地完成心身状况的访谈。“再归因”是一种以病人为中心的结构式的干预方式,主要包含4个要素,分别为:使病人感到被理解;将话题拓展至躯体症状之外;将症状与社会心理问题建立联系和协商进一步治疗[19]。其结构简单,利于临床操作,能够帮助基层医师更好地应对躯体症状障碍的病人。

基层医师对躯体症状的态度以及共情能力可直接影响干预效果:一方面,基层医师提高对躯体症状背后社会心理问题的“警觉性”,在临床访谈阶段需要全面问诊病人的社会心理因素;另一方面,基层医师可着力训练自己的共情能力,感同身受地理解病人的想法或疾病信念,让病人充分表达自己并感到被接纳和理解,而不是基于让病人接受精神障碍的诊断[20]。

心理评估量表可以帮助基层医师更加简便地筛查病人的躯体症状(诊断标准A)及过度的想法、感受和行为(诊断标准B),将可能的躯体症状障碍病人转介至专科医师进行进一步评估。

Sitnikova等[21]的系统综述评价了9种常用的躯体症状评估量表,结果证实15项病人健康问卷(patient health questionnaire-15, PHQ-15)涵盖了绝大多数常见躯体症状并具有良好的心理测量学特征,推荐在基层医疗结构使用。8项躯体症状量表(somatic symptom scale-8, SSS-8)是近年新开发的一个简短地评估躯体症状负担的量表[22],并被DSM-5现场测量研究用于评估躯体症状障碍的诊断标准A条目[23],遗憾的是该量表尚未在中国人群进行信度与效度评价。

7项怀特来指数(Whiteley index-7, WI-7)是一个经典的用于评估病人疾病态度的自评量表[24]。近期WI-7被证实可用于评估DSM-5躯体症状障碍诊断标准B条目[25]。躯体症状障碍B条目量表(somatic symptom disorder-B criteria scale, SSD-12)是根据DSM-5躯体症状障碍诊断标准B条目中的3个条目设计的自评量表,包含想法、感受、行为3个分量表,共12个条目[26]。SSD-12简短易行,适合基层医疗机构使用[27]。