老年人群体质量指数与慢性肾脏病的相关性研究

2017年全球60岁以上人口约9.62亿,占全球人口13%[1],全球已进入老龄化社会。我国第六次人口普查数据显示，我国60岁及以上的人口总数为1.79亿,占总人口的13.26%[2],预计到2025年,该年龄人群将达到3亿,我国将成为超老年型国家。体质量指数(body mass index,BMI)是评价人体营养健康状况的一个重要指标,对常见慢性疾病有预测及指导作用[4-5]。WHO规定成年人BMI正常范围为18.5～24.9,中国标准为18.5～23.9,目前还未为老年人群单独制定BMI标准。随着年龄变化,老年人的生理也发生一系列变化,其BMI变化比中青年人变化差异更大,更易肥胖或消瘦。随着老年人BMI的变化,肥胖老年病人被发现更易发生慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)[6],同时其BMI也随之影响CKD发生、发展及预后的全过程。

我们综述了国内外有关老年人BMI与CKD相关研究的文献,以期为未来老年人预防CKD的发生、延缓发展、改善预后,合理控制老年CKD人群的BMI范围提供参考,为老年肥胖人群或低体质量人群相关临床干预提供依据。

1 老年人群BMI与CKD的关系

一般人群BMI与肾脏病的关系研究目前较多。一项纳入25篇队列研究的系统评价.[7],将肾病定义为包括CKD、终末期肾脏病、肾结石、肾肿瘤和肾细胞癌,结果显示与正常体质量人群(18.5

随着老龄化的加重,老年人群的健康得到更多关注。一项流行病学研究发现，在年龄较大的人群中,CKD的患病率呈分级上升趋势,且年龄每增加10岁,发生CKD的风险增加2.56倍(OR=2.56;95%CI:2.18～2.99)[6]。Kao等[9]招募了3334名年龄在65岁以上的参与者定期随访6年,结果发现糖尿病和非糖尿病病人的CKD患病率分别为19.7%和10.5%;老年糖尿病病人的BMI和CKD之间存在负相关关系;与体质量正常的非糖尿病受试者相比,低体质量、正常、超重和肥胖的糖尿病受试者发生CKD的风险分别为3.71、2.32、2.12和1.31倍。一项中国中老年社区人群关于肥胖与CKD患病风险之间的相关性研究,共纳入社区人群10 306例,平均年龄为(58.5±9.7)岁,结果发现CKD患病率为7.25%, BMI每增加1个单位,CKD的患病风险增加9%(OR=1.09);以正常体质量组为对照,校正多种因素后,超重组及肥胖组 CKD 的患病风险显著升高,OR值分别为 1.51和 2.81,同时多元 Logistic 回归分析结果还显示超重组及肥胖组较正常体质量组出现蛋白尿的风险均明显升高,OR值分别为1.53和2.87[10]。

就目前的相关研究来看,对老年人群BMI与CKD的发生相关性研究较少,其中高BMI与老年人群CKD 研究较多,低BMI与CKD的发生相关性研究更少,且缺乏大样本、高质量的队列研究。多数研究认为BMI与老年人群的CKD发生相关,老年人群比一般人群更易患CKD,同时超重和肥胖在一定程度上增加老年人群患CKD的风险,提示我们需要更关注老年人群的BMI,越高的BMI可能预示CKD的高发生。通过早期发现超重或肥胖,早期调整、控制老年人群BMI可能会大大降低CKD的发生率。

2 老年人群BMI与CKD肾功能进展的关系

Othman等[11]回顾性分析125例已随访10年左右的CKD病人的临床资料,参与者被分为正常体质量组、超重组和肥胖组。以每年e-GFR基线下降的CKD进展频率[>1 mL/(min·1.73 m2)]在超重病人中为62.5%,在肥胖病人中为79.5%,而在正常体质量的CKD病人中为44.7%,但3组间进展率差异无统计学意义。

Garland等[12]对125名3～5期透析前的CKD病人进行前瞻性队列研究,基线测量BMI和肾功能,将肾功能下降定义为随访1年后e-GFR下降5%,结果提示e-GFR在1年后下降5%的个体与无肾功能下降的受试者相比,有较高的基线BMI(33.5±8.3比28.4±4.9)。

Russo等[13]对471例肾病科住院未行透析的CKD病人进行前瞻性队列研究,将病人分为正常BMI和高BMI组,评估心血管事件(CVEs)、开始进入透析、冠脉钙化的情况(CAC)。结果发现,无论单变量分析(HR=0.96;95%CI:0.58～1.60)还是多变量分析(HR=1.77;95%CI:0.82～3.81),高BMI没有增加CKD病人进入透析的风险,但在模型中加入相互作用项(即BMI与肾小球滤过率)时,高BMI病人进入透析的风险显著增加(HR=3.06,95%CI:1.31～7.18)。

一项包括3933例慢性肾功能不全队列(CRIC)和1067例非裔美国人的大型队列研究[14],评估其e-GFR变化和CKD期间的体质量变化的关系。结果发现在随访5.7 年期间, 体质量变化不是线性的。体质量一般会维持稳定直到基于胱抑素估算的e-GFR减少到35 mL/(min·1.73m2);此后,体质量以1.45 kg(95%CI,1.19～1.70) 的平均速率递减, e-GFR 以每10 mL/(min·1.73m2)下降。在随访期间开始血液透析或腹膜透析治疗的参与者中,与体质量较稳定的病人(年化体质量变化在基线的5%以内)相比,e-GFR下降至<35 mL/(min·1.73m2)(年均体质量减轻> 5%)的病人于透析治疗后死亡风险增加54%,最后得出结论认为，明显的体质量减轻在CKD过程中相对较早开始,并且与透析治疗开始后死亡风险显著增高相关。

还有一些学者对减肥与肾功能的关系做了研究。Kanda等[15]对8447例非糖尿病健康人进行前瞻性研究,采用经基线特征调整的3D散点图、样条曲线和广义相加模型(GAMs)评估e-GFR变化、BMI和e-GFR变化之间的关系,结果显示,在偏重的男性中(2225),BMI下降小于2个单位,e-GFR增加;体质量偏轻的女性(BMI<18.5),BMI随e-GFR的降低而下降。Hou等[16]对233例重度肥胖病人在减肥手术前及术后12个月进行e-GFR测定。将病人分为4组:高灌注[e-GFR>125 mL/(min·1.73m2)]、正常[125

以上研究说明，BMI与CKD 进展相关,高BMI即超重和肥胖病人的肾功能下降发生率会更高,BMI的下降可能与肾功能下降也相关。有研究认为BMI下降会加重肾功能的下降,但有研究却发现极重度肥胖病人行减肥手术可能保护肾功能。目前BMI下降与CKD进展关系可能仍存在争议,且缺乏对老年人群BMI与CKD进展的相关研究,需要学者进一步发现。

3 BMI与老年CKD预后的关系

Huang等[17]从台湾招募了3320例CKD 3～5期病人(男1938例,女1382例),其BMI范围为15.0～35.0。在平均2.9年的随访中,男性病人中发生328例(16.9%)全因死亡和319例(16.5%)心血管事件,女性病人中发生213例(15.4%)全因死亡和224例(16.2%)心血管事件。多因素Cox回归模型结果显示,与BMI为27.6～30.0病人相比,BMI较低的男性(15.0

Mafra等[18]做了一项为期5年的回顾性观察研究,研究对象是187例血液透析病人(平均54.9±15.6岁,54%为男性,46%患有糖尿病)。采用Cox模型检验血清白蛋白水平和BMI(每3个月测定1次)对全因死亡率的影响,而相同因素对全因死亡率的影响通过Logistic回归模型进行建模。最后Cox模型分析表明,低血清白蛋白和低BMI是死亡率的重要预测因子,BMI越高,血液透析病人的全因死亡风险越低(HR=0.92,P=0.035)。但高BMI(>30)与心血管事件死亡率升高显著相关(OR=1.22,P=0.03)。

Rahimlu等[19]采用早期血液透析和腹膜透析相结合的方法,对CKD病人BMI与全因及疾病特异性死亡率之间的关系进行剂量反应分析,结果显示,当透析和非透析同时进行分析时,CKD病人的BMI越高,死亡率越高。然而,当对血液透析和腹膜透析病人分别进行分析时,死亡风险与BMI水平之间存在非线性逆相关关系,全因死亡率在BMI为30的人群中陡然下降,这些结果提示高BMI可能对透析病人的死亡率有保护作用。

Lu等[20]对年龄、BMI与美国退伍军人肾功能及死亡率的关系进行了大型队列研究。通过对337,6187例[e-GFR超过 60 mL/(min·1.73m2)]美国退伍军人,采用经调整后的Logistic回归模型和全因死亡率Cox比例风险模型评估了年龄(范围在40～80岁)和BMI与肾脏功能丧失的关系。结果显示,337,6187例退伍军人中有27,4764例(8.1%)肾功能迅速下降[坡度下降>5 mL/(min·1.73m2)]。BMI范围在25～30的病人肾功能丧失的风险最低。BMI与肾功能快速丧失之间存在普遍一致的U型关联,并随着年龄增加,关联更突出。说明BMI与死亡率呈U型关系,这种关系所有年龄组都是相似的。

就目前关于BMI与CKD病人预后的研究来看,BMI与CKD的预后是相关的,多数研究认为透析病人BMI越高,死亡率越低,预后越好,但同时还受性别、年龄及透析方式的影响,这与目前“肥胖悖论”[21]观点一致,但目前缺少老年人群BMI与CKD的预后关系的研究。高BMI保护CKD病人的预后应该有一个范围值,特别对老年人群这种特殊人群,适宜的BMI值目前尚不明确,这些问题还需要进一步探索。

4 总结

目前研究表明,BMI与老年人群的CKD发生相关,老年人群比一般人群更易患CKD,超重和肥胖会增加老年人群患CKD的风险,低BMI是否引起CKD发生尚不明确;BMI与CKD 进展有关联,高BMI病人的肾功能下降发生率更高,另外BMI下降可能与肾功下降相关,但BMI下降是加快还是减慢CKD进展仍存在争议;BMI与CKD的预后相关,多数研究认为高BMI的透析病人,死亡率更低,预后更好,但同时受性别、年龄及透析方式的影响。当下探讨特殊人群-老年人群BMI与CKD相关性的研究较少,尤其缺乏对老年人群BMI与CKD进展的相关性研究,早期预防老年人群CKD发生及老年CKD人群不同时期下最适宜的BMI范围尚不清楚,我们需要更加关注老年人群的BMI,需要更多前瞻性试验来研究探索。