急性重症心肌炎合并周围神经损害患者1例护理体会

王 琴，徐 英

(四川大学华西医院心内科，四川 成都 610041)

患者，男，20岁，因“头痛伴恶心、呕吐8小时”于2018年2月10日17：40入院。查体：体温37.7 ℃，脉搏58次/分，呼吸34次/分，血压62/38 mmHg，指脉氧72%，诊断为：①急性重症心肌炎；②心源性休克；③Ⅲ°房室传导阻滞。入院后立即给予无创呼吸机辅助通气，急诊安置临时心脏起搏器、主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump，IABP)置入术，冠状动脉造影检查无明显异常。无创呼吸机辅助通气后患者指脉氧82%，后予气管插管机械通气后患者呼吸困难仍无明显改善，入院第2日给予体外人工膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)治疗，以及全麻下行右侧开胸探查+左房减压管置入术，第3日行右侧胸腔闭式引流，并开始行床旁连续性肾脏替代(CRRT)治疗。入院第3日左上肢由于凝血功能差导致出血引起左前臂骨筋膜室综合征。病程中患者出现反复发热、凝血功能障碍、消化道出血，先后给予激素、丙种球蛋白、抗感染、营养支持等对症支持治疗，第7日时患者心肺功能较前明显改善，停止IABP 和ECMO 治疗，第11日拔出气管插管，第13日停止CRRT治疗，并发现四肢肌肉萎缩肌力下降、麻木、左上肢及右下肢肢体远端为甚，符合周围神经损害的表现，先后给予弥可保、维生素B1等药物营养神经以及康复训练，第26日拔出胸腔闭式引流管。第52日转入康复科进行康复评定后予低中频电治疗、运动训练、冷疗、超声波、推拿、关节松动、手功能、作业疗法、矫正、高压氧等康复治疗措施，3个月后患者康复出院。

讨论心肌炎是由于病毒、立克次体、细菌，以及寄生虫等病原体侵犯心肌而引发心肌的炎症性疾病。发病急缓不定，少数呈暴发性致急性心力衰竭或猝死。周围神经损害是指发生于周围神经系统结构或功能损害的疾病，发病原因很多，如炎症、压迫、外伤、遗传、免疫、中毒和肿瘤等，可发生于任何年龄，发病形式、病情、病程各不相同。心肌炎合并周围神经损害临床较少见，该患者病情复杂、病程长，护理难度大，通过多学科一体化的治疗手段，医护一体化[1]护理模式，通过正确评估、严格执行治疗护理计划和方案，经过3 个月的治疗和护理，患者康复出院。现将临床护理经验总结如下：①IABP的护理：IABP在抢救心源性休克或心功能衰竭患者中的应用已有丰富的循证医学证据[2]。安置IABP患者注意置入侧下肢制动，以确保反搏压测值的精确性。注意导管通畅，应每小时使用肝素盐水冲管以免局部血栓形成[3]。IABP置管于股动脉，需局部加压包扎预防出血，有致下肢的缺血的风险，因此要密切观察足背动脉搏动强度、皮温和颜色变化判断是否存在缺血，一旦发生，立即报告医生并遵医嘱处理，如加强抗凝和适当垫高下肢等。其次，患者如果出现突发性持续撕裂样胸痛，且血压、脉搏不稳定甚至休克应警惕可能发生主动脉破裂，此时应协助医生立即停止并撤出IABP球囊导管。此外，IABP 导管置入位置不当以致压迫肾动脉开口时，可能会导致急性肾功能衰竭，因此，应密切监测尿量，若出现少尿或无尿，及时排除是否容量不足，鉴别是否发生急性肾衰，并予相应治疗[3]。②ECMO的护理：ECMO工作原理主要是将血液从静脉引出，通过人工膜肺进行氧气和二氧化碳的交换再回到静脉或动脉，替代心肺的功能达到有效的呼吸和循环支持，是救治心源性休克或循环衰竭的有效支持手段[4]。ECMO的体外循环管路管理是护理的关键，需特殊注意的是：①在ECMO 运行过程中需全程肝素抗凝，应规范应用肝素盐水减少出血风险。如发生出血，可采取局部压迫等外科止血方法。②常规监测血小板，血小板需维持在(50～70)×109/L 以上，必要时应输注新鲜冷冻血浆和血小板。③预防感染：专门的ECMO团队护理，无菌操作，加强隔离，减少探视，密切监测体温、感染相关指标体征等可减少感染风险。④联合应用ECMO 和IABP 时，褥疮发生风险增高，护理时可用枕头于一侧肢体整体垫高10～20°，间隔数小时后替换至对侧可有效减少褥疮发生。③CRRT的护理：肾功能衰竭是重症心肌炎及联合应用ECMO和IABP常见合并症[2]。CRRT的护理包括血管通路管理、肝素抗凝、水电解质及酸碱平衡及有无低血压、血栓以及出血情况。④周围神经损害的护理：康复治疗包括有神经肌肉电刺激、运动训练等多种形式康复方式。神经肌肉电刺激是采用不同频率电流刺激神经肌肉以促进肌肉生长和增加肌力，使其运动功能恢复的方法[5]。神经肌肉电刺激根据患者情况选择合适的刺激频率及治疗参数，治疗过程中观察患者的反应，注意定位的准确性以达到有效的电刺激。恢复期的运动训练主要包括日常生活活动等。此外关节松动术，手功能锻炼、作业疗法、矫正训练等应早期进行康复干预。超声波治疗在临床的诊断和治疗中被广泛的应用，其机械作用[6]对刺激细胞的生物学功能，促进神经肌肉的恢复有重要的意义。治疗时，注意声头与皮肤的接触严密，不能有空隙，可使用液体接触剂。在手指、足趾等不易直接接触的部位可采用温水中进行的间接接触法。