加速康复外科在消化道肿瘤患者围手术期营养管理中的应用

吴 洪，温贤秀，李 艳，虞 瑰，邓 波

(1.西南医科大学护理学院，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省医学科学院护理部，四川 成都 610072)

随着人们的生活水平的不断提高，食管癌、胃癌以及结直肠癌等消化道肿瘤发病率也逐年攀升。2018年全国癌症报告中指出[1]，在全国各地区主要恶性肿瘤发病中，消化道肿瘤的发病率为27.31%，占癌症疾病排名前三。国外相关机构调查显示[2]，患有肿瘤疾病的患者有大约1/5死于营养不良而非疾病本身，而患有消化道肿瘤的患者其死亡比例则更高。Zheng等的相关研究也证实[3]，当患者处于营养不良状态下，会导致术后患者伤口愈合困难，加重术后并发症的发生率，最终延长了住院时间。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)亦称快速康复外科，早期是由丹麦的Henrik Kehlet提出，其定义是在基于循证的研究基础上，将目前已证实的、安全有效的护理措施及方法应用于患者围手术期的护理中，通过对患者围手术期进行积极干预，从而降低术后并发症发生率，缩短患者的住院时间，改善患者的就医体验。相关研究结果表明[4]，在多学科协作模式下，将快速康复外科护理应用于优化消化道肿瘤患者的围手术期临床路径中，有利于达到减轻患者围手术期身心创伤应激反应，促进患者快速康复的目的。在2016 年欧洲肠外肠内营养学会(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)上发表的肿瘤患者营养管理指南中亦提出[5]，加强围手术期患者的营养管理，是降低患者术后并发症发生率，提高其术后免疫力，改善患者临床结局的关键一环。

1 术前营养与支持

1.1 术前营养评估众多研究结果表明[6～12]，结直肠肿瘤术前营养不良的患者将导致其体重减轻、代谢异常、厌食、过早产生饱胀感、免疫功能以及注意力均不同程度的下降，甚至增加术后并发症发生率。高俊等[13]进行的前瞻性研究也同样证实了有营养风险的患者其住院时间以及术后并发症发生率都显著高于没有营养风险的患者。对于无营养风险的患者来说，给与营养支持是无意义的。因此，术前评估患者的营养状况，可作为筛查、纠正并判断是否对患者实施ERAS临床护理的有效依据，并对存在营养风险的患者及时提供有效措施进行纠正和干预，有利于减少手术风险和术后并发症[14]。目前，国际公认的综合性营养评估的方法主要有以下几种：综合营养风险筛查2002(nutritional risk screening2002，RNS2002)、微型营养评价方法(mini nutrition assessment，MNA)以及主观营养评价方法(subjective global assessment，SGA)。在我国，将RNS2002作为临床评估患者是否具有营养风险的首选方法，此方法有助于提高筛查的敏感性和特异性[15]。多数研究认为，当RNS2002所得评分大于或等于3分时，说明患者目前存在有营养风险，需要给与患者及时的营养干预，以确保患者能顺利地进入ERAS护理途径。

1.2 术前营养支持在一项多中心的研究结果中[16]，住院人群中，轻度至重度营养不良患者比例分别为40.12%、8.92%、26.45%。对于RNS2002评分大于或等于3分的患者，术前应给予至少10天的营养支持，以降低术后并发症的发生。而对于术前存在营养障碍的患者，临床上主要是采用肠内营养以及肠外营养的措施来改善低蛋白血症以及内环境的紊乱。临床上多研究证实[17，18]，有营养障碍的患者术前采取肠内营养(EN)支持方法相比于采取全肠外营养(TPN)方法，更有助于提高患者的免疫机能，防止肠内菌群失调，降低肠源性感染，增加蛋白质的合成；且EN更加符合人体的生理状态，可有效防止术后患者肠黏膜萎缩，促进肠蠕动、肠功能的恢复，保护消化系统功能，减少相关并发症的发生，对于维持肠道结构和功能的完整性起着重要作用，并且对于患有消化道肿瘤需要长期治疗的患者，更加经济、方便。乐科发等[19]也提出，对有营养不良的患者进行早期肠内营养(EEN)支持术后第8天的IgA，LYM，CD4+等免疫指标都较与对照组(未接受EEN)有显著提高，因此结论表明，为患者实施EEN有助于优化其免疫功能，促进患者康复机制的完善。不同研究认为[20]，创伤性术后，机体处于应激状态，肠黏膜缺血缺氧、肠道屏障功能减弱，免疫力下降，早期进行EN会增加患者腹胀、腹泻、便秘甚至增加吻合口瘘的发生率。故对患者进行有效的术前营养评估后，对于不能进行EN营养支持的患者，PN就是不可缺少的补充方案[21]。

1.3 术前饮食管理传统的术前饮食指导认为，术前禁食8～12小时，禁饮4小时，有利于减少术中患者发生呕吐窒息或引起吸入性肺炎的可能性，防止术后肠麻痹的发生。但由于长时间的禁饮禁食，手术时，患者已处于一种极度饥饿的应激状态，导致神经内分泌系统发生紊乱，机体对胰岛素的敏感性下降，代偿性的增加了胰岛素的释放，来满足机体日常活动，使机体处于高血糖和高胰岛素血症的状态，增加了术后并发症的发生率以及康复难度。随着快速康复外科理念的提出，不少国外相关证据表明[22，23]，在胃肠道功能正常的情况下，提倡术前禁食6小时，禁饮2小时。在2018年的《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》中也提出[24]，为了缓解患者饥饿状态导致低血糖以及术后胰岛素抵抗的发生，术前6 h，推荐进食非油炸淀粉类固体食物，术前2小时，推荐进食非酒精类饮料，例如无渣果汁等含丰富碳水化合物的饮品或10%的葡萄糖溶液400 ml，有助于减少饥饿感、 缓解焦虑情绪及减少术后胰岛素抵抗的发生概率。对于消化道梗阻等不能口服者，采取10%葡萄糖液200 ml配合50%葡萄糖液100 ml短时间快速静脉输注，糖尿病患者则按糖：胰岛素为4∶1的计量皮下注射胰岛素，防止因为补液继发性引起血糖升高。有关调查结果显示[25]，术前给予患者碳水化合物与禁食相比，前者有利于减轻患者术后恶心、呕吐(PONV)的发生概率。但对于处于特殊危险期的患者而言(如胃排空延迟或胃食管反流的患者)，术前2小时进食碳水化合物反而会增加患者手术风险，不利于伤口愈合[26]。

2 术中营养与支持

术中患者虽然处于麻醉状态，但与所有创伤一样，因手术作用机体会释放应激激素和炎性介质，导致机体处于“全身炎症反应综合征”的应激状态，在此状态下，机体分解代谢增强，免疫功能下降，胃肠功能紊乱，心肺功能负荷加重，易诱发血栓甚至多器官功能不全。而目前，临床研究表明[27]，对术中的患者选择正确麻醉方式、限制液体的输入以及控制血糖、都是ERAS模式中必不可少的一环，通过这些措施可明显降低应激反应的发生率。在开放性手术中，ERAS模式提倡使用全身麻醉或联合硬脊膜外麻醉的方法，与传统手术麻醉方法相比，硬脊膜外麻醉可有效减少术中阿片类镇痛药物的使用，拮抗手术创伤所导致的应激反应，以及通过缓解机体疼痛，减少胰岛素抵抗的发生。对传统术中补液而言[28]，并没有严格限制液体的入量，这导致了患者循环负荷加重，体循环以及肺循环积液，甚至使胃肠细胞处于水肿状态，抑制了胃肠细胞正常的生理功能，不利于术后伤口的愈合，增加并发症的发生率。国外有研究显示[29]，术中限制液体的摄入可有效减少术后肠壁的水肿发生率，缩短胃肠功能恢复的时间。对于危重症患者血糖需要监控的理念是公认的，有学者认为[30]，在ERAS模式下，术中将患者血糖控制在8～10 mmol/L，可以有效减少术后胰岛素抵抗的发生，有利于伤口的愈合。

3 术后营养与支持

3.1 术后营养评估由于手术导致患者生理机能的改变，应对手术后患者的营养状况再次评估，主要评估内容有患者胃肠功能情况和营养状态。术后恶心、呕吐(PONV)是临床常见的胃肠反应并发症，主要与术中麻醉、术后给与阿片类镇痛药物、自身状况以及手术本身有关。PONV的发生容易加重术后患者的营养不良、打破机体的体液平衡以及导致胃肠道功能的紊乱，不利于患者术后的康复。术后PONV的治疗首选5-HT3 受体拮抗剂止吐，症状严重的患者提倡联合小计量的地塞米松(4～8 mg)用药，其余症状较为轻的可使用吩噻嗪类、丁酰苯类、苯甲酰胺类、抗胆碱类等药物进行治疗。在护理的过程中，医务人员应更注重患者的心理护理，为患者提供安静舒适的病室环境，可采用音乐疗法、松弛疗法、吸氧等措施调整患者因胃肠道反应产生的不适感以及焦虑情绪。通过对患者进行术后营养评估，有术后恶心、呕吐风险因素的患者应进行提前干预，通过以上措施减轻术后PONV的发生率，缓解因此原因导致患者食欲不正，营养失调的症状。运用RNS2002营养评分，从患者术后体格检查、身体状况、胃肠道功能评估、实验室检查、以及体液平衡等方面为患者进行全方位评估，并在个体化的基础上制定营养支持方案，提倡尽早给予早期胃肠道营养支持，加快术后康复的步伐。

3.2 术后饮食管理传统的术后饮食管理理念认为，术后应等到患者肛门排气或排便后才能经消化道进食，此过程中，患者主要采用TPN的营养方式，而在此状态下，胃肠功能长期处于废用状态，不仅不利于患者术后营养供给还增加了机体发生代谢紊乱的风险。经过相关Meta分析研究证实[31]，围手术期ERAS系统模式认为，对于术后状态良好的患者而言，消化道肿瘤术后的患者在胃肠功能许可的情况下应提倡尽早进食，通过早期肠内喂养，在不增加并发症的基础上，可明显地缩短患者术后住院时间。国外相关指南中亦推荐结直肠术后4 h若无胃动力不足，可根据患者具体胃肠适应能力逐步经口进食或口服营养液[32]。随后的研究发现[33]，术后实施了早期肠内营养(EEN)模式的患者，其术后血清清蛋白(ALB)以及前清蛋白(PA)相比于传统营养模式的患者而言有明显提高，免疫抵抗能力得到显著增加，减少了发生术后感染的风险。Yang等[34]的研究结果显示，术后早期EN有助于加强胃肠道黏膜屏障作用，减轻术后创伤后应激反应。在ESPEN营养指南中也指出[5]，术后处于应激状态的患者应尽量早期给与EN，而EN供给困难时，可使用PN进行营养补充。

4 小结

癌症是导致营养不良风险产生的一个独立因素，对于消化系统肿瘤的患者，营养不良的发生是普遍存在的。目前，大量临床研究结果证明，将加速康外科理念应用于消化道肿瘤患者围手术期护理的临床实践，在减轻患者术后并发症发生率、缩短其住院时间、改善患者就医体验上均产生了积极的作用和意义。本文运用循证的研究方法对加速康复外科在消化系统肿瘤患者围手术期营养管理的应用现状进行综述，总结了消化系统肿瘤患者术前、术中、术后在营养管理方面的护理措施，为促进患者快速康复提供了更多的可能。但在围手术期营养管理的临床实践过程中仍存在许多问题，例如如何根据各自医院的具体情况将多科室、多学科进行有效、安全、高效地协调起来并完成患者整个围手术期的一系列流程化的护理；如何统一制定具有权威性、实用性的营养不良评估标准使其符合我国的国情；如何对消化系统肿瘤患者围手术期营养干预和营养结局指标的有效性进行实践验证等方面仍需要大量临床实验进行探索与循证。因此，在消化系统肿瘤患者围手术期营养状况的管理方面仍需要医护人员给予更加多的关注。