影响维持性血液透析患者发生贫血的危险因素分析

张祖丽，杨 琼，罗小军，傅 蓉，杨晓蓉，王玉芳

(四川省巴中市中医医院肾病科，四川 巴中 636000)

贫血是终末期肾脏疾病患者在维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)治疗过程中常见的并发症，其影响程度不亚于营养不良、感染和心血管等并发症，严重贫血不利于患者的良好预后，可增加患者病死率[1]。有研究表明MHD患者中血红蛋白(Hb)与红细胞比容(Hct)低于贫血纠正目标值时其住院和死亡风险可增加18%～40%，低水平Hb的MHD患者死亡率较正常Hb范围内的患者更高[2，3]。目前针对MHD患者贫血状况现状、贫血对患者预后的影响等相关研究较少，而近年MHD患者不断增加，临床中MHD患者贫血防治需求迫切[4]。本研究回顾性分析我院血液透析中心168例MHD患者贫血状况，探讨贫血发生的影响因素，为MHD患者贫血控制治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年11月至2018年11月我院血液透析中心进行规律血液透析的168例患者。纳入标准：透析龄超过3个月者；年龄18～75岁；临床资料完整者；研究期间内未调整透析方式、相关药物治疗方案者；对本研究知情，同意查阅临床资料者。排除标准：有系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫性疾病；伴有恶性肿瘤者；造血功能障碍者；存在出血、溶血性疾病者；3个月内有感染史者。本研究获得医院伦理委员会批准。男105例，女63例，年龄38～82岁[(62.64±11.59)岁]；透析龄7～172月[(102.86±63.72)月]。以全球肾脏病预后组织(KDIGO)CKD贫血指南标准[5]为依据，168例患者按照Hb水平分为达标组(Hb≥110 g/L)76例与未达标组(Hb<110 g/L)92例。

1.2 方法收集患者临床资料，包括人口学资料(性别、年龄、体质量指数)、病情及治疗资料[原发病因、透析龄、血管通路包括自体动静脉内瘘(AVF)及带隧道及涤纶套导管(TCC)、促红细胞生成素(EPO)用量、静脉铁剂用量]及实验室检查指标[单室模型尿素清除指数(spKt/V)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、血清铁(SI)、血清铁蛋白(SF)、转铁蛋白饱和度(TSAT)、血钙、血磷、甲状旁腺激素(iPTH)、血清白蛋白、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)]，计算钙磷乘积，统计SF、TSAT达标率、iPTH≥300 ng/L的情况。分析影响MHD患者发生贫血的相关因素。

1.3 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验，影响因素分析采用多因素Logistics回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响维持性血液透析患者发生贫血的单因素分析168例MHD患者中，重度贫血(Hb<60 g/L)患者2例，中度贫血患者(60～89 g/L)41例，轻度贫血(90～100 g/L)49例，Hb正常者76例，MHD患者Hb控制达标率45.23%。达标组透析龄、EPO剂量、hs-CRP水平、血总钙水平、透析前钙磷乘积、iPTH水平、iPTH≥300 ng/L占比低于未达标组，而SF达标率、TSAT达标率、血清白蛋白水平高于未达标组(P<0.05)，见表1。

2.2 维持性血液透析患者发生贫血的影响因素分析透析龄>5年、iPTH≥300 ng/L、血钙低水平是影响MHD患者Hb达标的独立危险因素，血清白蛋白≥35 g/L为保护因素(P<0.05)。见表2。

3 讨论

MHD患者并发贫血后，其合并心脑血管并发症、感染及住院的风险明显升高，随着人口老龄化进程的发展、肾脏疾病发病率的不断升高，MHD患者贫血问题已成为临床关注的热点问题[6]。2012年，KDIGO建议MDH患者贫血治疗靶目标为Hb不超过115 g/L，2013年中华医学会“肾性贫血诊断与管理中国专家共识”中推荐MHD贫血患者治疗靶目标为Hb维持100～130 g/L[7]。但目前临床中尚未能将MHD患者Hb水平控制在狭窄靶目标值范围内，仍需了解MHD患者贫血状况，分析其发生MHD的独立危险因素，针对其独立危险因素对贫血进行防治[8]。本研究中，168例MHD患者中发生贫血92例，Hb水平正常76例，Hb达标率为45.23%，高于我国2014全国血液净化病理信息等级系统信息分析显示的36.7%，但与发达国家相差甚远[9]。

本研究回顾168例MHD患者临床资料，达标组透析龄、EPO剂量、hs-CRP水平、血总钙水平、透析前钙磷乘积、iPTH水平、iPTH≥300 ng/L占比较未达标组低，达标组SF达标率、TSAT达标率、血清白蛋白水平较未达标组高。多因素Logistics回归分析发现，透析龄是影响MHD患者发生贫血的独立危险因素。铁缺乏或利用不足是MHD患者发生贫血的常见原因，透析龄越长即表明患者抽血化验更为频繁，透析管路残留血液更多，iPTH水平增高程度越大，导致机体铁大量丢失，处于铁缺乏状态[10]。临床中虽已通过针对性应用EPO、静脉铁剂等途径着手改善MHD患者贫血状况，但因EPO抵抗、铁缺乏等影响，控制效果不理想[11]。EPO治疗的机制为补充MHD患者机体内减少的内源性EPO，而本研究表明高水平iPTH是MHD患者发生贫血的独立危险因素，机体iPTH水平过高可抑制骨髓红细胞生成，干扰内源性EPO生成的同时抑制其活性，还可影响患者食欲、增加蛋白分解等影响患者营养状况，导致贫血的发生与加重[12]。本研究还显示血钙、血清白蛋白同样是影响MHD患者发生贫血的独立危险因素，低水平的血钙提示患者可能存在低钙高磷情况，同时也可升高iPTH，进而加重贫血，但其具体影响机制仍需大样本研究证实[13]。而血清白蛋白则可反映铁蛋白水平，MHD患者血白蛋白水平降低后使Hb的合成原料不足，也会影响其合成速度，进而影响Hb水平达标状况；同时，血清白蛋白水平还与机体免疫功能有关，其水平下降后可导致机体免疫力下降，增加患者住院风险[14]。此外，有研究指出，低水平(<10 mg/L)hs-CRP的MHD患者贫血状况不如hs-CRP水平超过10 mg/L的患者，表明炎性反应可影响患者Hb水平[15]，但本研究中显示hs-CRP水平并不是MHD患者发生贫血的独立危险因素，原因可能在于本研究样本量较小，患者机体炎性反应也普遍较轻。

本研究还存在一定局限性，样本样较小，且为单中心研究，未考虑患者用药、饮食、运动、肾功能状态及透析模式差异对其贫血状况的影响，在下一步研究中有待改进。

综上所述，目前MHD患者贫血状况较为严重，多种因素影响MHD患者Hb水平导致其贫血的发生，长透析龄、高水平iPTH、低水平血钙及低水平血清白蛋白是MHD患者发生贫血的独立危险因素。