心脏术后肾功能不全采用主动脉内球囊反搏联合连续肾脏替代治疗1例护理体会

2019-02-11冯世萍王海翔

实用临床护理学杂志(电子版) 2019年51期

冯世萍，王海翔

（江苏省无锡市人民医院，江苏无锡 214023）

急性肾功能不全（ARF）是作为心脏瓣膜置换术后患者的一类严重并发症状，多数患者属于肾前型的肾功能衰竭，ARF主要发生原因是患者术中、术后长时间低心排、低血压等，尤其是术后脉压差较小，易导致肾血流量减少，并引发肾缺血症状[1]。患者出现此类症状以后，应立即予以主动脉内球囊反搏联合连续肾脏替代（CRRT）治疗[2]。报告针对1例心脏术后肾功能不全患者行主动脉内球囊反搏联合CRRT治疗的护理方法与结果进行总结。

1 病例资料

患者，男，58岁，诊断为“冠心病，二尖瓣关闭不全，心功能III级”收治入我院心脏外科，患者入院行冠脉造影提示左前降支狭窄近段70%～90%，左回旋支近段95%左右狭窄，右冠闭塞，心脏超声检查：EF:51%。完善术前准备，于全麻体外循环心直视下行冠脉搭桥术+二尖瓣置换术+主动脉球囊反搏术，术毕在IABP维持下入ICU监护治疗，经口气管插管接呼吸机辅助通气。术后48 h，患者出现低心排综合征伴休克，主要表现为HR增快至120次/分，ABP降至78/42 mmHg，CVP升至14 mmHg，CT提示胸腔内较大血肿，心脏超声检查提示，瓣膜功能正常，EF≦30%，患者无尿，肌酐持续升高。予多巴酚丁胺强心、去甲肾上腺素升压、继续IABP循环辅助，并行CRRT（连续肾脏替代治疗）减轻心脏负荷。术后第5天，心排仪提示CO:2.9 L/min，CI：1.8 L/min*m2，末梢温暖，于07～22日拔除右股动脉置管，暂停IABP使用。术后第7天，患者尿量30～60 ml/h，肌酐下降，暂停CRRT治疗。术后第9天拔除人工气道后予以经鼻高流量序贯治疗。患者于术后12天转至普通病房。

2 护理

2.1 心功能监测

术后低心排以及持续性低血压症状是导致重要脏器功能发生衰竭以及术后早期死亡的重要影响因素。因此，护理人员及时进行心功能监测并减轻患者心脏负荷、改善其组织灌注具有重要意义。

2.2 生命体征、血液动力学指标监测

术后护理人员严密观察该患者生命体征、意识状态、皮肤、体温、肺嵌压以及心输出量等指标情况，定时监测记录中心静脉压，使中心静脉压维持0.49～1.18 kPa范围。当发现患者血压水平、CVP水平降低，立即予以多巴酚酊胺、多巴胺以及酚妥拉明等药物提高血压水平；遵医嘱予以补充血容量，维持体内循环功能的稳定性，并保证肾脏灌注。

2.3 IABP的管理

应用IABP期间，要保证辅助效果，要求患者平卧位或者床头抬高小于30°，穿刺肢体制动，防止弯曲导致管道打折、受压，每班交接管道刻度。持续监测有无心律失常的情况、反博压及其波形的变化。固定好心电图的电极片导联，防止翻身或者其他操作时电极片脱落导致反搏终止。同时需要密切观察置管处有无渗血，穿刺肢体的颜色、温度、足背动脉波动等情况。进行床边超声心动图检查，评估患者心功能有无改善。在整个护理过程中，维持ABP：100-120/50-65 mmHg，MAP：60-70 mmHg，CVP：5～8 mmHg，配合CRRT调整脱水量，动态观察乳酸值。

2.4 吸痰护理

术后护理人员及时对患者进行吸痰护理，保持患者呼吸道的通畅性，注意观察患者痰液量、性质与颜色。在除气管插管拔后，每2～4 h协助患者进行翻身、拍背以及咳痰护理；雾化吸入护理以3次/d，20 min/次，及时促进痰液的排出。

2.5 胸腔引流护理

术后护理人员定时监测、记录患者胸腔引流液情况，定时挤压引流管，以保持术后引流通畅，降低心包填塞、低心排等症状的发生风险。当发现该患者引流液＞100 ml/h或引流液突然变多、心率加快、血压降低、脉压减小，桡动脉及足背动脉的搏动减弱，四肢发冷、脸色苍白或脸色发绀，尿量减少时，表示患者存在低心排症状，应及时告知医师并协助进行干预处理。