“开书样”不稳定骨盆骨折的治疗进展

苑慧彤，杨朝晖

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

骨盆环损伤在临床上比较少见，其发生率约占全身骨折的0.3%～8.2%[1-2]。“开书样”骨盆骨折是一种由前后暴力及挤压造成的骨盆外旋转不稳定骨折，其常常会发生骨盆前环的骨折或耻骨联合分离，并且造成骨盆环的外旋不稳定。在Tile分型中属于Tile B1型损伤，Tile B1型损伤相较于Tile B2、Tile B3型骨折，其术后预后疗效差，并发症多，是最严重的B型损伤[3]。目前，临床上对于“开书样”骨盆骨折后环出现损伤的手术治疗常常行前环内固定或者在前环内固定的基础上附加后环骶髂关节固定，对于行何种手术方式治疗“开书样”骨盆骨折具有较好的预后，仍然存有较大的争议，为了更清楚的认识到这种损伤，判断何种手术方式可以为患者提供更好的疗效，本文以“开书样骨盆骨折”为关键词在中国知网数据库及以“open book pelvic fracture”为关键词在PubMed数据库检索1990年1月至2018年1月“开书样”骨盆骨折文章共205篇，通过筛查，排除不符合本文主题及影响因子较低的文献，最终纳入24篇文献进行分析总结。

文献纳入标准：内容与“开书样”骨盆骨折受伤机制、手术治疗方式及术后观察疗效随访相关的文献。排除标准：重复性研究，影响因子较低的文献。

1 骨盆环解剖结构

1.1 骨盆前环的稳定 骨盆前环由两侧的耻骨支通过中间的纤维软骨盘连接而成。耻骨联合前上方为致密的纤维组织形成的韧带，并与纤维软骨交织在一起，而在耻骨联合下方，由单独的弓状韧带再次加强耻骨联合的稳定性。耻骨联合具有避免使骨盆环塌陷，骨盆容积发生变化的作用，同时可以抵抗人体负重时产生向两侧的拉应力及剪切力[4]。但是人体骨盆部位主要的负重区在骨盆后环，骨盆前环并不是主要的负重结构。耻骨联合分离或前环的骨折是导致骨盆前环不稳定的最主要原因，前环分离过大常常导致相关脏器的损伤及血流动力学不稳定。“开书样”骨盆骨折的患者，在外旋暴力下，骨盆前环常常发生分离。研究表明，当耻骨联合分离<25 mm，临床上一般不会合并有盆底或骶髂前韧带损伤。而当耻骨联合分离≥25 mm，骨盆后环韧带就可能会发生撕裂[5-6]。

1.2 骨盆后环的稳定 骨盆后环由骶骨及其两侧的髂骨组成，他们之间形成骶髂关节，通过众多的韧带加强，形成极其稳定的结构。骨盆后环是主要的负重结构，也是骨盆环稳定的主要结构。骶髂关节由下部的关节面和上部的结节面构成。骨盆后环的韧带结构包括骶髂前韧带、骶髂骨间韧带、骶髂后韧带、骶结节韧带及骶棘韧带等。其中，骶髂骨间韧带是人体最强大的韧带结构[4]。骶髂前韧带是由横行与斜行纤维构成，起自骶骨前面，终止于相邻的髂骨面。骶结节韧带起自骶骨整个背侧外缘、髂后下棘及髂后上棘的后面，止点位于坐骨结节。骶棘韧带为三角形，起于骶骨外侧缘及尾骨，止于坐骨棘。骶结节韧带与骶棘韧带对骨盆环具有一定的作用，有研究表明，在“开书样”骨盆骨折创伤后的稳定性中，骶结节韧带与骶棘韧带对骨盆环的稳定性只有微小的作用[7]。在“开书样”骨盆骨折中，骶髂前韧带常常会受到损伤，其在骨盆或半骨盆的外旋作用力下，发生撕裂。骶棘韧带及骶结节韧带也会发生撕裂，形成半不稳定性创伤。若外力过大，导致骶髂后韧带撕裂，则会造成完全不稳定性创伤。

2 “开书样”骨盆骨折的受伤机制

根据初始的外力方向及其形成的创伤稳定性，“开书样”骨盆骨折外旋不稳定，而垂直方向稳定，具有不稳定性。由前、后方向的暴力或挤压力作用于骨盆上，导致耻骨联合发生分离或髋臼前方耻骨支骨折，形成如“开书本”样的损伤，因此称为“开书样”损伤。当暴力过大或暴力继续作用下去时，骨盆环后方的韧带就会发生撕裂或者发生骶骨骨折。在“开书样”骨盆骨折中，骨盆骨折的类型可以是单侧外旋不稳定的Tile B1型骨折，也可以是双侧外旋不稳定的Tile B3型骨折。

2.1 后方暴力因素 由后向前的暴力会直接撞击在髂后上棘上，患者受到突然由后向前的暴力，会导致一侧或双侧的半骨盆以骶骨为中轴，向两侧旋转，骨盆前环受到外旋作用力下发生前环的耻骨联合分离或前环相关部位的骨折，状如“开书样”打开。后环韧带在暴力作用较大时，也会发生损伤，形成外旋不稳定性创伤。

2.2 前后方向挤压暴力因素 当前后方向的力同时持续作用于骨盆上时，暴力会直接作用于髂前上棘将两侧半骨盆向两侧外旋，暴力达到一定程度，就会破坏骨盆前环，与后方暴力所致骨盆环损伤一样，造成耻骨联合分离或前环的相关骨折。当外力较大时，在强大的外旋力作用下，骨盆后环韧带或骶骨也会发生损伤。

3 “开书样”骨盆骨折的分型

3.1 Young-Burgess分型 Young-Burgess分型通过受伤机制对骨盆骨折进行划分。“开书样”骨盆骨折主要是由前后暴力因素所致的创伤，在Young-Burgess分型中属于APCⅠ型或APCⅡ型骨折。APCⅠ型骨折为单纯前环受损，呈“开书样”状态，但后环的相关韧带并没有受损，保持完整。APCⅡ型骨折为在APCⅠ型的基础上，伴有骨盆后环韧带断裂，一般为骶髂前韧带撕裂，但骶髂后韧带保持完整，骨盆后环呈半不稳定状态。Young-buerger分型可以预测出患者的合并症、创伤死亡率及是否需要及时输血、输多少血[8-9]，对临床治疗有着重要的指导作用。

3.2 Tile分型 Tile分型主要通过测定骨盆的稳定性，对其进行划分。“开书样”骨盆骨折旋转不稳定，但无垂直不稳定，在Tile分型中属于B1型，或者部分B3型骨盆骨折。TileB1型骨盆骨折又分为TileB1-1型及TileB1-2型。其中当耻骨联合分离<25 mm时属于TileB1-1型，当耻骨联合分离≥25 mm时属于TileB1-2型。Tile分型有助于临床医师对患者创伤稳定性的把握，对围术期间的治疗具有重要的指导作用。

3.3 综合分类法 Helfet通过对骨盆骨折的稳定性，结合AO/OTA骨折脱位分类系统提出了骨盆骨折综合分类法[10-11]。虽然综合分类法与Tile分型一样，都是基于骨盆骨折的稳定性提出来的，但是综合分类法也可以体现出患者的病理解剖和损伤机制。综合分类法将“开书样”骨盆骨折分类为61-B1型。根据骨盆后环损伤程度及部位的不同又将61-B1型分为61-B1.1及61-B1.2两个亚型。

3.3.1 61-B1.1型 后环损伤为单纯的骶髂前韧带撕裂，其与Young-Burgess分型中的APC Ⅱ型相似，都具有后环骶髂前韧带的损伤或撕裂。

3.3.2 61-B1.2型 后环损伤为骶骨骨折，一般为骶骨纵行骨折。Van Loon等[12]对38例“开书样”骨盆骨折患者进行了长达13年的术后随访发现，61-B1.2的患者预后结果都比较好，而61-B1.1的患者术后疼痛及并发症较多，结果比较不理想。这与Collinge等[13]的观点有相似之处，都认为61-B1.1型骨盆骨折预后较差，在临床上应得到重视。

4 “开书样”骨盆骨折的治疗方法

“开书样”骨盆骨折的临床治疗目前还存在争议，患者良好的预后，需要对骨盆骨折的分型有精确地把握[14]。“开书样”骨盆骨折外旋不稳定及后环的损伤程度对临床医师来说是很重要的信息，目前临床上辨认是否需要进行后环固定仍很困难[12]。“开书样”骨盆骨折具有很高的并发症及致残率、致死率。因此，及时的治疗、选择正确的外科手术方式至关重要[15-16]。

4.1 保守治疗 当耻骨联合分离<25 mm时，在Tile分型中属于TileB1-1亚型，一般骨盆后环韧带及其他组织不会受损。此时骨盆骨折的Young-Burgess分型属于APC Ⅰ型。当骨盆后环无明显损伤时，且前环耻骨支等无骨折时，可以采用非手术治疗的方式，如使用腹带、骨盆约束带等。患者可以使用助行器辅助行走和加强步态锻炼，适当的负重可以促进耻骨联合的闭合[17]。

4.2 外固定架治疗 当耻骨联合分离≥25 mm时，常常会伴随着后环的损伤，骨盆的半不稳定性会更加明显，血流动力学不稳定及相关脏器损伤的风险会更大，这时，外科手术治疗就显得更加重要。临床上一般使用2～3枚固定针从髂前上棘后2～3 cm处打入，或者可以以1～2枚固定针从髂前下棘区至坐骨大切迹处打入，也可以在髂嵴处置针，置针方向为髂嵴向肚脐的方向。一般选用5 mm固定针为好。外固定架治疗具有创伤小、操作简便的特点。Lindahl等[18]认为，外固定架在治疗“开书样”骨盆骨折急诊早期中有重要的作用，便于复苏、控制出血，在治疗多发伤等方面有优势，但其作为“开书样”骨盆骨折的最终治疗只有有限的作用，并不能给患者带来更好的预后。

4.3 单纯前环内固定治疗 对于Young-Burgess分型中的APCII型骨折，其耻骨联合分离常常≥25 mm。骨盆环的分离及骨折行内固定治疗可以提供更好的稳定性[19]。临床上的内固定主流手术方式为微创Pfannenstiel手术入路或改良Stoppa手术入路切开复位内固定术。近年来，闭合复位经皮螺钉内固定术治疗“开书样”骨盆骨折在临床上得到广泛推广。但是，骨盆后环的稳定作用占骨盆环稳定的60%～70%，单纯前环固定是否能够对“开书样”骨盆骨折提供足够的稳定性仍有争议。

4.3.1 微创切开复位内固定术 “开书样”骨盆骨折的微创手术入路一般选择Pfannenstiel手术入路或者改良Stoppa手术入路暴露损伤部位，复位后使用耻骨联合钢板进行固定。Yu等[20]通过临床试验得出结论：2孔耻骨联合钢板术后有很高的并发症，并且推荐前环固定使用多孔耻骨联合钢板进行固定。Feng等[4]通过有限元分析试验得出骨盆前环从耻骨联合上方及前方进行钢板固定骨盆稳定性较单一钢板及螺钉固定稳定性好。但是放置2块钢板通常会需要更大的组织剥离，组织剥离过大会影响创伤的愈合。

4.3.2 闭合复位经皮螺钉内固定术 采用经皮螺钉闭合复位内固定术，当前环耻骨支骨折时，可将2枚螺钉交叉置于骨盆耻骨联合之间，可以得到满意的复位及稳定性。Cano-luis等[21]认为腹壁的创伤可能会影响骨盆的稳定性，通过腹壁的手术入路，如Pfannenstiel手术入路或者改良Stoppa手术入路，会影响患者骨盆术后的稳定性，从而影响患者的预后，但是经皮螺钉技术并不能很好地纠正“开书样”骨盆骨折的外旋不稳定性。

4.4 前环固定+后环固定 相对于单纯前环的内固定，联合行后环的内固定可以对骨盆的稳定性进一步加强。后路可通过骶髂螺钉或骶髂钢板进行固定。Simonian等[22]认为骶髂螺钉与骶髂钢板的固定在治疗“开书样”骨盆骨折的稳定性中没有大的差别。Frank等[23]认为，单纯行前方耻骨联合固定的患者预后要比同时行后方骶髂固定的患者预后差。Stuby等[24]对6例尸体标本行“开书样”骨盆骨折各种内固定方式的力学分析，他们认为，骨盆前环耻骨联合钢板可以很大程度减少骶髂关节的活动度，但是单纯的前环耻骨联合钢板并不能减少骶髂关节的微小运动，而同时行前后环的固定，则可以做到这一点。Cano-luis等[21]认为附加的后环固定是否有作用应该取决于单纯前环固定后骨盆骶髂关节有多少不稳定性，并且这种不稳定性达到一定的程度会造成患者术后骶髂关节部位的疼痛及术后内固定失败等并发症。

目前，国内外对于“开书样”骨盆骨折的治疗方式还有很多争议。“开书样”骨盆骨折手术的主要目的在于稳定患者的骨盆环结构，减少术后并发症，得到好的预后。一定程度微小的骶髂关节运动会造成患者术后骶髂关节炎及骶髂关节处疼痛或内固定失败等并发症。骨盆前环联合后环的内固定或许是最佳的治疗方案。但是，究竟何种手术方式可以给患者带来更好的预后，还需要更多的临床前瞻性、随机性试验研究来证明，也是未来研究者们努力的方向。