高频超声与磁共振成像对冈上肌腱撕裂的诊断价值

张丽丽，陈业媛，王华菊，陈 莉

(1.南昌大学第一附属医院a.超声科； b.影像科，南昌 330006；2.靖安县人民医院超声科，江西 靖安 330600)

肩袖撕裂是导致肩部疼痛、功能减弱的常见原因，是老年人的一种常见疾病[1]，而肩袖中以冈上肌腱撕裂最为常见。冈上肌腱撕裂常用的检查方法主要有磁共振成像(MRI)及肩关节镜检查。MRI对软组织具有较好的分辨率，可较直观地显示肩袖结构、形态，故成为冈上肌腱撕裂的主要检查方法；但是，MRI存在耗时长、费用高等缺点。随着肩关节镜手术技术的完善和发展，其准确性极高，已逐渐成为肩袖撕裂诊断的金标准及治疗的首选，且广泛应用于临床[2]。由于肩关节镜为有创检查，不宜广泛应用于检查。近年来，随着超声仪器分辨率的提高，高频超声在肌肉、关节检查中得到广泛应用。本研究旨在探讨高频超声与磁共振成像(MRI)对冈上肌腱撕裂的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年3月至2018年1月南昌大学第一附属医院及靖安县人民医院收治的冈上肌腱撕裂患者69例，男20例，女49例，年龄27～76岁，病程15 d～2年。26例患者有明显外伤史，其余患者均为无明显诱因下出现肩关节疼痛。所有患者于1个月内进行肩关节镜检查或手术，以关节镜或手术结果为金标准。

1.2 仪器与检查方法

使用美国PHILIPS公司生产的IU22彩色多普勒超声显像仪，探头频率5～12 MHz。患者取坐位，双肩对照检查。按照肩关节解剖关系，按序检查肱二头肌长头肌腱、肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱。采用超声动态检查方法，显示运动时每条肌腱的声像图。记录各肌腱的超声图像表现，由2名经验丰富的超声医师共同诊断，意见不一致时，以资历高的医师诊断结果为准。

采用德国西门子Siemens Skyra 3.0 T超导型MRI仪，肩关节专用线圈。患者取仰卧位，患侧外旋位。扫描序列包括横轴位质子密度加权脂肪抑制序列(TR/TE 2800 ms/58 ms),斜矢状位质子密度加权脂肪抑制序列(TR/TE 2600 ms/58 ms)，斜冠状位T2抑脂序列(TR/TE 2600 ms/58 ms)，斜冠状位T1序列(TR/TE 550 ms/20 ms)。矩阵256×256，层厚4 mm，层间距0.4 mm。由2名经验丰富的影像医师共同阅片诊断，意见不一致时，以资历高的医师诊断结果为准。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行数据处理。计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

69例患者中，经关节镜或手术诊断冈上肌腱撕裂60例(86.96%)，阴性9例(13.04%)。阳性患者中，高频超声诊断冈上肌腱撕裂54例，其中完全性撕裂22例，部分性撕裂32例；6例误诊为阴性，均为冈上肌腱部分性撕裂，2例阴性患者经高频超声误诊为冈上肌腱部分性撕裂。MRI诊断冈上肌腱撕裂56例，其中诊断完全性撕裂23例，部分性撕裂33例；4例部分性撕裂误诊为阴性，1例阴性经MRI误诊为部分性撕裂。

高频超声对冈上肌腱撕裂诊断的敏感性、特异性、准确性分别为90.0%(54/60)、77.8%(7/9)、88.4%(61/69)，MRI对冈上肌腱撕裂诊断的敏感性、特异性、准确性分别为93.3%(56/60)、88.9%(8/9)、92.8%(64/69)。高频超声对冈上肌腱撕裂诊断的敏感性、特异性、准确性与MRI比较差异无统计学意义(P>0.05)。

冈上肌腱撕裂完全性撕裂的超声及MRI表现见封四图1。冈上肌腱部分性撕裂的超声及MRI表现见封四图2—3。

3 讨论

肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌及其肌腱组成，于肩关节处形成一个袖套结构，对肩关节的稳定起着重要的作用。肩袖撕裂中以冈上肌腱撕裂最为常见。JEROSCH等[3]对122例尸体解剖发现，所有肩袖损伤的患者都存在冈上肌腱的损伤。冈上肌腱撕裂分为完全性撕裂及部分性撕裂，其中部分性撕裂又分为滑囊面撕裂、关节面撕裂、肌腱内撕裂。有研究表明，如果对撕裂不进行处理，40%以上的患者撕裂范围会增大，但未发现一例撕裂范围能够自发性缩小或痊愈[4]：因此，早期诊断并及时处理冈上肌腱撕裂有重要的临床意义。目前，肩袖撕裂检查方法中，以MRI最为常用[5]。

MRI在目前影像诊断中，对肌肉软组织分辨率最高，其不同序列成像对组织显示率不同，如T1WI的组织结构分辨率高，适宜显示细微的组织结构，T2WI对病变敏感性高，STIR序列可以排除脂肪组织干扰，DESS序列适宜显示软骨损伤等[6]。肌腱在MRI的所有序列中，均呈中低信号。冈上肌腱完全性撕裂时表现为肌腱全部中断，断端增粗，外形不规则，撕裂处可见水肿及积液，于PDWI、T2WI呈极高信号[7]。部分性撕裂表现为冈上肌腱的滑膜面或关节面有破损，破损区的液体呈现异常高信号，肌腱的连续性部分存在，肌腱内撕裂表现为肌腱内出现异常高信号[8]，根据高信号影的范围及部位可判断撕裂口的大小及撕裂的类型[9]。本组60例冈上肌腱撕裂中，MRI诊断阳性者56例，4例误诊为阴性，其中2例为肌腱内撕裂，MRI对此类撕裂的诊断难度较大，关节腔及肩峰下滑囊出现积液时，因受部分容积效应影响，肌腱内信号会减低，呈中等信号影，图像类似于肌腱变性，从而导致漏诊[10]。另2例为滑囊面撕裂，当出现肩峰下滑囊脂肪层不连续，尤其是伴有肩峰下滑囊积液时，并伴随积液渗入撕裂口时，此类撕裂容易显示；然而，当病人病程较长时，伴随着喙肩弓增厚、骨化，以及肩峰下滑囊增生、纤维化，此类撕裂诊断难度增加，容易出现漏诊。根据既往临床研究及经验，当肩袖损伤患者的撕裂口呈斜线样、锯齿状等不规则形态并贯穿肌腱全层时，扫描层面难以与其相交，也容易出现MRI误诊[11]。本研究中，1例MRI误诊为假阳性，该患者为钙化性肌腱炎合并肌腱急性水肿，肌腱因水肿信号明显增强，同时肩关节腔有少许积液，可能因为诊断者经验不足而导致误诊。

正常冈上肌腱在高频超声中表现为中等偏低回声的条索样改变，当肌腱出现撕裂时，其超声图像发生改变，完全性撕裂超声表现(封四图1)：1)正常冈上肌腱解剖位置无法扫查到该肌腱。2)肩袖结构出现破坏，肩袖部分缺损。3)肩袖局部可出现无回声区、低回声区或混杂回声区。冈上肌腱部分性撕裂可分为三类[1]：1)滑囊面撕裂：超声表现为肌腱局部变薄、表面下陷、滑囊面局灶性无回声、低回声或混杂回声。2)关节面撕裂(封四图2)：肌腱关节面出现局灶性无回声、低回声或混合回声，并伴有肌纤维连续性中断。3)肌腱内撕裂(封四图3)：超声表现为肌腱内局部回声缺失、减低或局部混合回声。除冈上肌腱腱体本身回声发生改变外，超声提示肌腱撕裂的间接征象有肱骨大结节肌腱附着处骨皮质不规则及关节腔、肩峰三角肌下滑囊积液。

本文60例冈上肌腱撕裂中，超声诊断阳性者54例，6例误诊为阴性，此6例均为部分性撕裂，其中3例为肌腱滑囊面撕裂，此类肌腱撕裂诊断较为困难，且当撕裂厚度不大、滑囊面凹陷不明显时，容易出现漏诊；2例为关节面撕裂，其误诊原因可能是肌腱撕裂范围小，血肿与周边肿胀肌腱分界不清；1例为肌腱内部撕裂，该病例为肌腱内部撕裂范围小，局部血肿与周边肿胀肌腱界限不清，从而漏诊。23例完全性撕裂中，仅1例因病程较长，部分血肿机化而误诊为部分性撕裂，此研究表明高频超声对完全性撕裂具有很高的诊断价值，这与文献[12]报道相符。本研究中，2例误诊为假阳性，其原因可能是由于各向异性伪像导致局部片状低回声所致，而非真正撕裂，此时需检查者对患者进行多方位、多角度动态扫查，从而避免此类误诊。

本研究中，高频超声及MRI对冈上肌腱撕裂均具有较高的诊断价值，MRI的敏感性、特异性及准确率均略高于高频超声，但差异无统计学意义(P>0.05)，提示两者对完全性冈上肌腱撕裂诊断效能尤高。

MRI对肌肉软组织具有很高的分辨率，同时对骨挫伤具有较好的显示，已为临床广泛应用，但其仍具有以下缺点：1)耗时较长，费用高。2)MRI成像时需特定固定体位，如扫描角度不好，无法得到清晰图像，从而影响诊断效果。3)对于一些金属植入患者无法进行扫查。4)不能实时动态观察。

高频超声具有简单快捷、价格低，且能够实时动态观察等优点，刘驰等[13]认为，高频超声对钙化的显示也要优于MRI，并能够更早地显示肩袖撕裂后的脂肪浸润，其认为高频超声能较准确判断脂肪浸润的程度，为临床手术及术后恢复提供更多信息。但高频超声也存在一些缺点：1)对软组织分辨率不如MRI。2)部分患者因疼痛，体位无法配合。3)超声比MRI更依赖检查医师的操作技术及诊断经验[14]。

本研究中，高频超声及MRI对冈上肌腱撕裂诊断的敏感性、特异性及准确性较文献[15]稍偏高，其原因可能是本组中选取的大多为撕裂范围较大病例，且两种检查方法诊断相对困难的滑囊面撕裂及肌腱内撕裂病例数较少，从而导致诊断准确度增加。通过扩大样本量，可能提高其准确性。

综上所述，高频超声与MRI均能较清晰地显示肩袖结构，对冈上肌腱撕裂均具有较好的诊断效能，对完全性撕裂诊断准确率尤高，两种检查方法也各有优缺点。高频超声可作为冈上肌腱撕裂的一种重要检查方法，补充MRI的不足，为临床提供更多的诊疗依据。