一例甲状腺癌术中行大隐静脉移植重建颈内静脉的护理

李 莲，尹 萍*

（江苏省原子医学研究所附属江原医院外科，江苏 无锡 214063）

颈内静脉起始于颅底颈静脉孔后部，它的全长被覆盖在胸锁乳突肌之下，颈内静脉上部位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成头臂静脉入上腔静脉。

随着功能保全性颈淋巴结清扫术的不断开展应用，对颈内静脉等器官的保护越来越受到重视。我科于2018年4月进行一例甲状腺癌患者大隐静脉移植重建颈内静脉的手术，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者男性，54岁，四年前发现颈前肿块，病史较长，右颈肿块体积大，行实验室及器械检查。颈部彩超检查所示：甲状腺弥漫性改变伴右叶结节（TR5，性质待定），右侧颈部（Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ区）及左颈部（Ⅲ，Ⅳ区），胸骨上窝多发低回声，部分合并点状钙化及囊性变，转移性淋巴结可能性大。颈部CT，MRI示：甲状腺右叶低密度影，甲状腺癌可能，右侧颈部，右锁骨上窝，上纵膈占位性病变考虑颈部淋巴结转移，右锁骨上窝淋巴管囊肿可能。查甲状腺功Tg＞500↑ng/mL。甲状腺结节及双侧颈部淋巴结进行细针穿刺后，其病理诊断明确。根据影像学检查提示右锁骨下静脉起始段及颈内静脉起始段受压，故血管侵犯不能排除，上纵膈占位，右锁骨上窝淋巴囊肿可能，术中血管损伤，术后大出血风险大。术前完善各项检查，心电图示窦性心律不齐，ST-T改变，左心室高电压，喉镜示双侧声带稍肥厚，胸片及血常规，血生化，免疫，凝血功能无明显异常。遂拟在全麻下行甲状腺双叶切除术加右颈淋巴结根治性清扫术，并予手术区域备皮，清除毛发。

1.2 手术治疗

患者在全麻下行甲状腺双叶切除术加右颈淋巴结根治清扫术。术中见颈内静脉中下段受侵，长度约4cm，静脉壁被肿瘤浸润并见癌栓，右颈内静脉角及右锁骨下静脉起始段与肿块黏连，考虑肿瘤不能完整切除，与家属沟通后行颈内静脉部分切除及大隐静脉置换术。严格按腹股沟手术备皮范围及同侧整个下肢，直达足趾，注意清洗肛门和会阴部，预防感染。取左侧腹股沟下方纵行切口，长约5cm，解剖大隐静脉与股静脉汇合处，解剖出大隐静脉各分支，将离断的大隐静脉管腔用稀释的肝素生理盐水冲洗备用。最后将大隐静脉远心端和颈内静脉远心端用“5-0”Prolene线层层连续外翻缝合，大隐静脉近心端和颈内静脉近心端用“5-0”Prolene线层层连续外翻缝合，在缝合最后两针前排出大隐静脉内血凝块和空气，检查血管血流通畅，无渗漏。

1.3 结 果

患者手术顺利，术程约6小时，术中出血约100毫升，术后密切观察生命体征，并于补液支持，预防性抗炎治疗。术后恢复良好，效果满意。

2 术后护理

2.1 监测生命体征

术后予一级护理，患者取合适的体位，患者全麻清醒前给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止误吸。床边备气管切开包等急救物品，鼓励和协助患者进行深呼吸和有效咳嗽，有助于痰液及时排出，并指导患者咳嗽时用手掌呈“V”字型手势保护颈部，以防止出血。

2.2 预防血栓

患者切取大隐静脉的肢体抬高 15～30度，以利于静脉回流。术后护士加强巡视，24～72h易发生血管危像，及时予以静脉血栓风险评估。足跟起自下而上做比目鱼肌、腓肠肌挤压运动，不少于3次/d；在病情允许时尽早下床活动，以预防静脉血栓。重视病人主诉，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能，注意观察患者的呼吸频率及节律，有无胸闷，胸痛症状。术后宜选择清淡低脂食物，多食含维生素较多的新鲜蔬菜和水果，如柚子，番茄、洋葱、蘑菇、芹菜、黑木耳等，这些食品有利于稀释血液，改变血液黏稠度；每日饮水量＞2500ml，保证足够的液体量，防止血液浓缩。

2.3 预防出血

患者行右颈内静脉置换术后须抗凝治疗，医嘱予低分子肝素4100IU，Q12H皮下注射。用药期间，严格掌握好抗凝药物的浓度，剂量，间隔时间，并定期检测血小板计数，凝血酶原时间（PT），部分凝血活酶时间（APTT），纤维蛋白原（FIB）及肝肾功能等。每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身系统有无出血倾向。穿刺时动作轻柔，穿刺点拔针后增加按压时间，防止皮下淤血，并避免在同一穿刺点反复穿刺。如穿刺注射部位出现硬结，瘀斑，疼痛等，应警惕有出血可能。

3 健康宣教

①术后三天内指导其减少头部活动，防止移植血管扭曲，出血，向其讲解及演示更换体位时保护切口的方法；②指导其初期低脂饮食，逐步过渡至正常饮食，预防乳糜漏；③术后第四天进行颈部功能锻炼，早期进行右侧上肢伸举练习，引流管拔除后开始肘关节的屈伸训练，伤口拆线后进行患侧上肢及颈、肩运动功能系统恢复训练；④告知患者，颈部，患侧上肢及肩关节组合功能锻炼应坚持至出院后三个月。

患者经过积极的治疗和精心的护理，住院期间未发生任何并发症，术后恢复良好，顺利出院。通过对该病例的护理，认识到对于甲状腺癌根治术后，进行大隐静脉移植重建颈内静脉的护理，首先给予适当的心理支持，使其树立信心是战胜疾病的前提，术后密切的观察和护理是病人康复的重要保障。由此病例总结出的护理经验，相信对于今后的治疗和护理工作有着积极的推动和影响。