心脏瓣膜置换120例手术体会

(临沂市中医医院，山东 临沂 276000)

瓣膜置换手术已成为常规手术，本院自1997年5月-2012年5月共收治120例因各种病因而实施人工瓣膜置换手术的患者，现就手术早期结果和经验进行回顾性分析。

1 临床资料

患者120人，其中男65例，女55例，平均年龄(47.36±1.34)岁；其中风湿性心脏病83例(占69%)，其他分别为先天性心脏病、马凡氏综合症等造成的心脏瓣膜损害。手术方式：其中二尖瓣置换术95例、主动脉瓣置换术10例、二尖瓣和主动脉瓣置换术15例。

术前心功能Ⅲ～Ⅳ级占67%，心功能Ⅰ～Ⅱ级占33%，其中巨大心脏8例(心胸比≥0.80)。所有手术均在低温体外循环下进行，心肌保护方法为主动脉根部灌注冷停跳液，心肌表面放置冰屑。二尖瓣位人工膜置换方法一般情况下常规经右房切口，切开房间隔进入左房，以单周连续缝合为主(占86%)，主动脉瓣人工瓣膜置换方法以间断褥式缝合为主(占92%)，主动脉根部较细者，在升主动脉切口下端补片加宽，主动瓣环过小而又同时置换二尖瓣者，可行主动脉与左心房联合切口，植入必要型号的人工瓣膜；主动脉阻断时间，单瓣49～88 min，双瓣101～129 min；转机时间单瓣96～140 min，双瓣130～160 min。手术后24 h开始口服华法林，凝血酶原时间维持在正常对照组的1.5～2倍，凝血原活动度维持在35%～45%之间，人工机械瓣膜置换后采用终身抗凝。

2 结果

4周死亡8例，总死亡率为6%，手术死亡原因以低心排综合征和心律失常、心脏骤停最为常见。手术早期并发症情况：共22例，其中2次开胸止血4例，心包填塞及纵膈感染各3例，室颤+心脏骤停、肺部并发症、感染性心内膜炎、瓣周漏及心室破裂各2例，急性肾功能衰竭及周围动脉栓塞各1例，发生率为18.3%(22/120)。

3 讨论

近年来，人工瓣膜置换手术逐年増加，而接受该手术患者的年龄有增高的趋势，这可能与首次治疗采用二尖瓣闭式扩张术以及采用经皮二尖瓣球囊扩张手术的治疗增加有关。死亡率跟术前是否有心肌梗死史、心功能分级以及体外循环和心肌阻断时间长短明显相关[1]。因此，术前一定要充分了解心功能以及其他脏器功能状况再行瓣膜置换手术，以降低死亡率。

本组患者的主要病因为风湿性心脏病，病变以累及二尖瓣为主，其次是联合瓣膜病变。对于巨大心脏，由于各心腔在心脏泵功能上起的作用不同，各心腔扩大的程度和心肌损害的差异以及相应继发病变的不同，在围手术期处理方面也要有所侧重。二尖瓣采用连续缝合方法，主动脉采用间断缝合，尽量缩短心肌阻断时间，避免瓣周漏，有利于术后心功能的恢复。过度切除二尖瓣及瓣下装置，伤及环及部分心肌；植入人工瓣膜口径过大，压迫瓣环或瓣柱，损伤心肌；缝瓣环时进针过深，进入心室肌而割裂损伤心室后壁；术后各种原因引起的左室压力-容量负荷过高，造成左室过度膨胀会导致心室破裂，心室破裂来势凶险，应及早重新建立体外循环，以维持有效血循环，保证重要脏器供氧，并使心脏在松弛、空虚状态下仔细探查破口部位和进行有效的修补手术。心房面可多用钝性分离，而心室面则应用锐性分离为主，否则容易损伤心外膜，引起出血。如果粘连甚紧，可将右侧或双侧纵隔胸膜打开，经心包外游离上、下腔静脉，也可不打开左侧纵隔胸膜，将其摊向外侧，与心包分离，使心尖降下，以利于显露。主动脉替换时可尽量少游离，二尖瓣替换时，为获得较好的显露并有利于排气应尽量多游离。手术适应症以及手术时机的选择也是膜置换手术成功的关键。

总之，瓣膜置换尽管是心外科常规手术，但是手术前对患者的身体状况的全面评估仍然是非常重要的环节，手术中对解剖的掌控和病变的取舍也是手术成功的关键问题。