肌萎缩侧索硬化合并臂丛神经损伤1例及文献复习

刘泗宝，屈传强，徐梅

山东省立医院集团市中医院济南市市中区人民医院神经内科，山东济南 250001

臂丛神经损伤主要是由C5-8与T1神经根所组成的，分支主要分布在上肢位置，该种疾病是由于交通事故、工伤或者产伤所引起的一种周围神经损伤疾病，患者在受伤后，其上肢功能部分或者完全丧失，容易导致其遗留终生残疾。因此，针对该种疾病，应当加强对患者的诊断，并及时给予其对症治疗，以最大限度的缓解患者病情，避免留下终身残疾，将对患者后续生活质量的影响降到最小。该例以臂丛神经损伤为突出症状，ALS伴随并进展加重，对临床诊断带来极大挑战，现报告1例及诊治分析如下。

1 病例

患者女，67岁，因“左上肢无力、疼痛8月余，加重伴萎缩5月余”于2018年5月7日入院。患者2017年8月25日下午提重物时突发左肩部疼痛，伴随上肢抬举无力、活动不利，持物掉落，症状持续。在当地县医院诊为“脑梗死”住院治疗两周，期间患者左肩部疼痛越来越重，左上肢抬举、后伸等活动受限，疼痛尤以夜间明显并阵发性剧痛，严重影响睡眠。后到某三甲医院疼痛科考虑“颈椎病、肩周炎”住院治疗2周，予以“针灸、康复、局部激素封闭”等治疗，疼痛症状明显减轻，左上肢抬举、后伸等活动略有受限。回家后自行锻炼，当时用力活动时会有左上臂肉跳感。于2018年11月底患者情绪激动后出现言语含糊不清，左上肢疼痛症状加重，以左肩、上臂外侧、前壁内侧为重，导致左上肢活动受限，夜间剧烈疼痛难以入睡。在当地卫生院予以“抗血小板聚集、改善循环、布洛芬”等治疗，并再次行肩部“局部激素封闭”治疗，1次/周，在第2次注射后疼痛无改善，后到当地市医院诊治，发现左肩部肢带肌、左前臂、左手略有萎缩，予以“针灸、推拿”等治疗25 d，疼痛略有减轻，在抬举患肢时有阵发性疼痛加重，因疼痛左上肢基本处于废用状态。此后又到多家医院诊治，但左上肢疼痛症状始终存在，尤以夜间明显，有时夜间多次痛醒，精神状态差。该次到该院门诊就诊，发现患者舌肌轻度萎缩、蠕动，吞咽偶有呛咳，左侧咀嚼无力，左上肢肌肉均明显萎缩尤以肩部为重，门诊拟“周围神经病、运动神经元病？”收入该科。既往体健，无特殊嗜好，无家族史。入院查体：T 36.0℃P 63次/min R 16次/min Bp 109/63 mmHg；左手大小鱼际、骨间肌萎缩，手指略屈曲畸形，左上肢抬举不能、被动活动时肩部剧痛，左肩及前臂、上臂肌肉松弛明显萎缩、尤以斜方肌和三角肌为重；神志清，精神差，情绪低落；眼底无异常；右侧鼻唇沟略浅；伸舌居中，左侧舌肌肌力略差，舌肌束颤、萎缩（可见两侧齿痕）；软腭抬举力差、左侧明显，两侧咽反射存在；构音欠清晰；左侧咬肌肌力差，左侧口轮匝肌肌力差；左侧面部感觉略差（不恒定）；角膜反射正常；左上肢肌张力减低；左上肢共济不能配合，余肢体共济正常；左侧上肢近端肌力0级、远端肌力3-级，余肢体肌力5级；左侧颈部、上肢浅感觉减退，余感觉正常；左上肢腱反射未引出，余肢体腱反射++；双侧霍夫曼征、巴彬斯基征未引出；脑膜刺激征阴性。神经心理测验：MMSE：28分，汉密尔顿焦虑量表：15 分， 汉密尔顿抑郁量表：10 分，NPI：20 分，ADL：38 分。辅助检查：颈髓 MRI（2017-09-03，某市医院）：C3/4、4/5、5/6椎间盘突出，颈椎骨质增生。头颅MRI+MRA（2017-09-03，某市医院）：脑内多发缺血、梗死、软化灶，脑动脉硬化并多发局限性狭窄。肌电图（2017-12-04，某市医院）：左侧正中神经、尺神经损伤，运动纤维受累，轴索伴有脱髓鞘损伤；左侧桡神经、肌皮神经、腋神经损伤，运动纤维受累，轴索损伤；F波左侧正中神经、尺神经出现率低。头颅MRI（2018-02-08，某市医院）：脑内多发缺血、梗死、软化灶。腹部B超（2018-04-09，某市中医院）：肠胀气，余正常。初步定位：延髓、后组颅神经、臂丛神经；定性：炎症、变性、免疫、缺血。入科后进一步完善相关检查；化验：三大常规、肝功、肾功、血糖、血脂、电解质、心肌酶、凝血四项、风湿六项、甲功三项、女性肿瘤标记物、感染指标八项、免疫球蛋白、乙酰胆碱受体抗体、布鲁菌病抗体三项、神经节苷脂抗体谱无异常；心电图：心肌劳累，左前分支传导阻滞，顺钟向转位。甲状腺B超：甲状腺右叶大结节TIRADS 4A级，甲状腺结节（多发）TI-RADS 3级，双侧颈部淋巴结肿大。妇科B超：符合绝经期子宫声像图表现。胸部CT：符合慢性支气管炎、不均质肺气肿CT表现；双肺结节灶。臂丛神经MRI：符合左侧腋窝区臂丛神经较右侧变细萎缩并同侧肩胛部诸肌肉萎缩MRI表现；颈椎退行性变，C5/6椎间盘突出并椎管狭窄。颅底CT：颅底骨质结构未见明显破坏及占位。复查肌电图回报：广泛神经源性损害（延髓段、颈段、胸段、腰段）。于2018年5月16日行腰穿脑脊液压力约为105mmH2O，脑脊液常规、生化、脱落细胞学检查正常。根据病史、体征及辅助检查，临床主要诊断：①肌萎缩侧索硬化；②臂丛神经损伤。予以甲强龙、硫辛酸、鼠神经生长因子、B族维生素、银杏叶提取物、普瑞巴林、利鲁唑等治疗。患者治疗两周后左上肢疼痛症状消失，左上肢被动活动不受限，但左上肢肌力、吞咽、咀嚼力、语言等症状无明显改善，出院后继续口服利鲁唑、维生素E、营养神经、指导康复治疗。2018年7月7日复诊，患者左上肢无疼痛症状，余同前。

2 讨论

运动神经元病(MND)是指一组病因未明，选择性地侵犯上、下运动神经元改变为突出表现的慢性进行性神经系统变性疾病。在MND的各种类型中，ALS可作为最具代表性的一组疾病，为最多见类型，也称为经典型。该病于1869年由Charcot首次报道。该病的平均发病年龄在59岁左右，并非这一年龄组独有，低龄成人也可罹患此病，尤其是有肌萎缩侧索硬化家族史者[1]。该病起病隐袭，进行性发展,症状常自肢体远端开始，呈非对称性。病理改变包括皮质脊髓束和皮质延髓束变性，脊髓前角细胞和脑干运动神经核的变性，神经元消失。大小约为5～10 nm的神经纤维丝在神经元胞体和轴突中异常堆积似乎是ALS的特征性病理改变。有资料显示，老年男性、外伤史、过度体力劳动都可能是发病的危险因素。这些均与ALS的发病有一定关系，但却不能成为独立因素，可能为各种原因引起神经系统有毒物质堆积，特别是自由基和兴奋性氨基酸的增加，损害神经细胞而致病。因此，该病病因可能是多源性或异质性的。萎缩侧索硬化（ALS）多以肌肉无力、肌肉萎缩、肌肉颤动为首发症状。随着病情发展，逐渐累及颈部、躯干、面肌及延髓支配肌肉。但对患者的智能和认知能力并无影响。其他未受影响的机体功能还有视力和眼球运动，感觉，以及大小便控制和性功能。ALS常见首发症状为一侧或两侧手指活动笨拙、无力，随后出现手部小肌肉萎缩，以大小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌为明显，双手可呈鹰爪形，逐渐延及前臂、上臂和肩胛带肌群。随着病程的延长，肌无力和萎缩扩展至躯干和颈部，最后累及面肌和咽喉肌。受累部位常有明显肌束颤动。患者一般无客观感觉障碍，但常有主观的感觉症状，如麻木等。延髓麻痹一般发生在该病的晚期，在少数病例可为首发症状。舌肌常先受累，表现为舌肌萎缩、束颤和伸舌无力。随后出现腭、咽、喉、咀嚼肌萎缩无力，已致患者构音不清，吞咽困难，咀嚼无力。由于同时有双侧皮质延髓束受损，故可有假性延髓性麻痹。面肌中口轮匝肌受累最明显。肌电图表现为被检肌肉的失神经支配也称前角细胞损害(大量正尖波和纤颤电位发放、动作电位巨大波幅等)。通常累及3个区段肌肉的支持MND诊断。根据世界神经病学联合会提出的ALS诊断标准：①临床症状、电生理及神经病理学检查提示下运动神经元变性的征象；②临床症状提示上运动神经元变性的征象；③病变区的体征呈进行性发展或向其他部位扩展；④电生理检查排除可以引起下运动神经元和（或）上运动神经元变性的其他疾病；⑤神经影像学检查排除可以引起临床症状及电生理异常的其他疾病。

因该病临床少见，早期症状不典型，出现典型临床症状时间较长，临床诊断有一定难度，容易漏诊、误诊，易与颈椎病、腰椎病、脑血管病、周围神经病混淆[2]。因此，正确地诊断对患者十分重要。若早期临床表现以下运动神经元损害为主时，需与神经根、神经丛、周围神经病病变、多发性肌炎或肌病鉴别；后期出现上运动神经元损害时，应与脊髓病鉴别，由于颈髓退行性改变常与肌萎缩侧索硬化同时存在，国内外的资料均显示临床上与肌萎缩侧索硬化最易混淆的疾病是脊髓型颈椎病，确定某些神经功能的缺损（如胸锁乳突肌神经源性损害），将有助于鉴别颈髓疾病和肌萎缩侧索硬化[3]；还需要鉴别的是多灶运动神经元病，后者常伴有持续性传导阻滞，为其特征性改变，静脉输注丙种球蛋白治疗有效；部分患者伴有延髓麻痹症时，需与重症肌无力、脑干肿瘤鉴别[4-5]。臂丛神经由C5-8和T1的脊神经前支组成，主要支配上肢的感觉和运动。由于解剖部位表浅、周围是骨性结构包绕以及受颈肩部活动的影响等是损伤的好发部位。病因多见于神经根、神经干邻近组织病变压迫，臂丛神经外伤，缺血、物理和化学性损伤，肿瘤浸润，代谢性疾病，感染，中毒等因素。任何部分受损时，可产生其支配范围内的疼痛及感觉障碍、肌肉萎缩和自主神经障碍，腱反射减低。疼痛呈持续或阵发性加剧，以夜间或活动肢体时明显。影像学和肌电图检查具有重要的诊断和鉴别诊断的价值[6-7]。该例左上臂长期受压，臂丛神经干长期处于缺血、缺氧状态，当超过其阈值时呈爆发式发作，疼痛到难以忍受，后以疼痛为主诉多次就医，曾诊为“脑梗死、颈椎病、肩周炎”，虽经“药物、针灸、推拿、激素封闭”等相关治疗，但疼痛、无力症状仍进展加重,患者左上肢逐渐萎缩，随着病程逐渐进展出现舌肌萎缩、束颤、咀嚼无力、构音障碍等后组颅神经症状，该例ALS在臂丛神经损伤的掩盖下进行性发展，给诊治带来极大挑战。根据长期左臂受压史，疼痛为主、夜间为重，肩部被动活动加剧疼痛，肌张力减低，腱反射消失，近端肌力重要远端，左上肢浅感觉减退，予以激素冲击治疗有效，结合臂丛神经MRI示神经干萎缩进一步支持臂丛神经损伤诊断[8-9]。该例患者左上臂无力进行加重并逐渐萎缩，左肩、上臂、前臂、左手肌肉萎缩明显速度及程度明显重于周围神经病变，并舌肌无力、萎缩、束颤，咀嚼肌及口轮匝肌无力，构音障碍，部分球麻痹，左侧主观面部感觉障碍，肌电图超过3个区段损害，提示ALS。回想该例可能两病同时发生并伴随进展加重，或臂丛神经损伤疼痛导致机体抵抗力下降激发ALS的发生。ALS以进行肌无力、肌肉萎缩为主，感觉症状不明显。而臂丛神经损伤以持续剧烈疼痛为主，病情拖延可导致肌肉萎缩。当两者同时并存，往往忽略SLA，治疗重点以臂丛神经损伤的疼痛症状为主，经不规范治疗，导致病情拖延、肌肉萎缩。本例无肿瘤病史，无家族史，提示散发性肌萎缩侧索硬化。

综上所述，在ALS遇上臂丛神经损伤时，易漏诊LAS，当出现明显的肌无力、萎缩、延髓麻痹和锥体束征时才会发现。目前ALS无特效药物治疗，仅以延缓病情进展及积极治疗并发症为主。希望随着科学的不断发展，将会解开这个医学难题。