锁定钢板上螺钉取出困难的解决方法及注意事项

张文博 ，贾胜洪 ，李国栋 ，孙中明 ，田茂兵

1.遵义市中医院骨伤科，贵州遵义 563000；2.南京中医药大学无锡附属医院骨伤科，江苏无锡 214071

随着对生物力学研究认识的不断深入，锁定钢板逐渐成为内固定材料的主流。然而，置入材料存在较多的并发症或不适感，要求取出内固定物的患者呈不断增加的趋势。锁定钢板螺钉多为钛合金材料，质地较软，取出困难发生率明显高于普通钢板，已引起了医患双方的重视[1]。术中发生锁定钢板螺钉取出困难时，若处理不当可引起骨坏死或骨折，神经、血管、肌腱等软组织损伤，还会增加切口不愈合和感染的风险[2-3]。该次在2015年3月—2019年1月所参与的内固定取出术中，发生90例锁定钢板螺钉取出困难，术中根据具体情况，积极采用不同方法处理发生取出困难的钢板螺钉。通过归纳该90例患者临床资料，总结锁定钢板上螺钉取出困难的解决方法及注意事项，为处理钢板螺钉发生取出困难时能够采取有效的处理措施提供参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

90例患者中男55例，女35例；年龄17～70岁，平均37.8岁。内固定术后至取出手术时间10个月—5年，平均22个月。内固定部位：上肢32例，下肢58例。结果4例钢板螺钉（钢丝）部分取出，86例钢板螺钉完全取出。其中，术前螺钉断裂16例，钢板上单枚螺钉取出困难24例，2枚及以上50例；尾槽内“梅花”形螺钉52例，内六角形螺钉38例。钢板类型：不锈钢钢板16例，钛合金钢板74例；国产钢板56例，进口钢板34例。

1.2 处理方法

将术中难以取出的情况大致分为3类，总结如下：①螺钉断裂：用克氏针、圆骨刀、环锯或者峨眉凿在断裂螺钉周围皮质开孔后取出断裂螺钉；②单枚螺钉滑丝或交锁：用“T”形反向加压套筒螺丝、锥形反向螺纹攻丝，或者咬骨钳钳夹取出，螺钉尾槽重建后拧出，环锯皮质开孔后取出螺钉等方法；③钢板上螺钉滑丝或卡死：目前主要有螺钉尾槽重建后拧出、锥形反向螺纹攻丝取出器取出，或折弯钢板后转动法，或剪断钢板分块取出，亦或打磨钢板法分开取出，也可用联合孔纵向开孔等方法取出螺钉和钢板[4]。

2 结果

90例取出困难的手术中有4例钢板螺钉部分取出，86例钢板螺钉完全取出。所用方法 钳夹法2例，尾槽重建法6例，反向加压套筒螺丝取出法3例，反丝攻法14例，单层皮质开孔钳夹法14例，单层皮质开孔联合“T”形反向加压套筒螺丝取出法1例，正向双侧皮质（环钻）开孔取出法10例，反向双侧皮质开孔顶出法2例，钢板（折弯）转动法12例，钢板剪断法9例，钨钢钻打磨螺钉取出法14例，组合孔纵向开孔法3例。切口I期愈合84例，延期愈合6例，医源性骨折、神经损伤各1例，无1例感染患者。医源性骨折发生在肱骨干，术中通过再次复位和内固定，术后1年顺利取出，6个月的随访未见异常。经过3个月的保守治疗，1例桡神经损伤患者痊愈。

3 讨论

虽然内固定取出术是常见的“小手术”，但其并发症发生率高达20%左右，其中就包括内固定取出困难[5]。相关学者通过取出1 759枚螺钉发现3.5 mm螺钉取出困难发生率为8.82%，5.0 mm螺钉为2.39%，3.5 mm螺钉取出困难发生率明显更高，差异有统计学意义（P＜0.01）[6]。王伟雄等[7]也认为3.5 mm螺钉取出困难发生率高于5.0 mm螺钉。通过总结该组90例临床资料，发现发生取出困难的螺钉中以3.5 mm规格占多数，这也和上述研究结论基本一致。

该研究认为发生取出失败的原因一方面是由于术前重视不够，准备欠充分，缺少工具；另一方面是因患者骨质较差，坚持取出有发生医源性骨折可能，所以经取得患者或家属理解后选择了放弃取出。目前处理取出困难的方法有多种，但并没有一种万能的方法解决所有发生取出困难的情况，需要具体情况具体分析，组合使用通常能取得满意的结果。该研究认为，掌握临床常用的取出方法，同时也要重视详尽的术前准备可以降低术中发生取出困难的发生率。

3.1 临床常用取出方法汇总

目前临床上处理锁定钢板上螺钉取出困难的方法非常多，笔者通过总结，大致有如下3类：（1）尾槽重建法，包括：①反向螺纹攻丝法：采用硬质合金的锥形反向螺纹攻丝器丝攻螺钉尾槽，带动螺钉松动达到取出的目的；②增加介质法：适用于螺钉尾槽较大，通过在起子与尾槽之间垫橡胶手套或纱布，使起子与尾槽卡紧以拧动螺钉，也可避免用力时拧花螺钉尾槽；③尾槽扩大法：磨钻或电锯将螺钉原有尾槽开“一”字形深槽，用相应起子拧动取出，或用大力钳将钳夹改槽后深槽两边的螺钉尾部并夹断，使钢板与螺钉分离，再分别取出钢板与断钉。（2）化整为零法，包括：①钢板剪断法：剪断钢板松动螺钉法：适用于2枚及以上螺钉取出困难情况，用大力剪、电锯或线锯从取出困难螺钉的邻近螺钉孔处剪断钢板，通过转动“板-钉”单元将钢板螺钉分块取出[8-9]；②板下螺钉锯断法：先用2.0 mm以下的克氏针沿滑丝或卡死的螺钉板下钻到对侧，为电锯、线锯建立通道，通过电锯或线锯依次锯断板下螺钉，取出钢板，然后单独处理骨质上的断钉；③空心钻磨穿法：即用高速不锈钢空心磨钻套住钛合金螺钉头将钛合金钢板磨穿，先取出钢板，然后再用常规方法取出单独螺钉；④钨钢钻钻磨法：采用一种硬质合金的钻头（钨钢钻或金刚钻），打磨掉锁定螺钉钉尾部、锁定螺钉与螺钉孔之间连接或磨穿螺钉一侧或两侧钢板后，先将钢板取出，再用其他方法取出螺钉[10]。（3）整体取出法，包括：①撬动和转动钢板松动螺钉法：用骨刀逐渐撬动钢板，然后逆时针方向转动钢板，带动螺钉松动并取出螺钉，该方法对于单枚螺钉取出困难有效；②钢板折弯法：将钢板的一端或两端折弯，通过转动钢板带动螺钉旋转取出螺钉和钢板，该方法对于单枚螺钉取出困难有效；③反向钻孔整体顶出法：该方法适应于长管状骨，如股骨、胫骨、肱骨等部位，利用作者参与设计的反向钻孔取钉器（专利号：ZL201821313197.7），通过锁定板的组合孔，利用套筒作导向，将小于2.0 mm的克氏针沿滑丝螺钉方向钻出，直至对侧皮下，术者应熟悉解剖，注意避开对侧血管、肌腱、神经等重要组织，尖刀沿克氏针作小切口，血管钳钝性分离，根据螺钉规格，调整该取钉器的直径大小，用反向钻孔取钉器沿克氏针方向攻破对侧皮质，注意掌握行进方向，慢慢让滑丝的螺钉进入反向钻孔取钉器的空心管内，继续旋转拧入，攻破滑丝螺钉板下皮质骨，多枚锁定螺钉滑丝时依次进行，通过反向钻孔，扩大骨质与滑丝螺钉间隙，从而将滑丝螺钉与钢板作为整体完整取出。该方法具有将滑丝螺钉钢板完整取出的优点，避免了金属碎屑遗留体内的并发症。但该方法使用相对局限，也有增加再骨折的风险，若术者操作不当，还有造成对侧神经、血管、肌腱等重要组织的医源性损伤可能，甚至再骨折。笔者认为，该操作也不失是一种应急处理方法。该研究使用反向双侧皮质钻孔顶出法2例，其中胫骨和肱骨各1例，其中胫骨钢板位于外侧，肱骨钢板位于前侧，术中均顺利取出滑丝、卡死的螺钉钢板，术后也无发生再骨折。

3.2 重视术前准备的重要性

虽然关于内固定置入的标准化已经成熟，但缺乏内固定取出困难解决方法的标准化指导原则[11]。该研究通过查阅文献，以及总结个人经验，认为详尽的术前准备是保证钢板螺钉取出术有条不紊进行的关键，术前准备主要包括以下6个方面：①术前仔细研究内固定材料结构，调阅患者既往资料，如X线、植入材料登记本、合格证、手术记录等；②建议使用厂家配备的取出工具，提前联系厂家备好；③术者应根据经验，归纳哪些厂家的钢板螺钉材料容易难取出，备通用取出工具包，如该院常用的康力取出包、九洋万能取出工具等；④对于一些如胫骨、股骨和肱骨部位易发生取出困难的内固定，应常规备齐钨钢钻、反向钻孔取出器等特殊取出工具；⑤良好的体位也是术者不可忽略的因素，遇到一些难以取出的情况本身就已经消耗了术者很多精力，若体位不顺手，更会影响手术进程，甚至造成手术失败；⑥术前应向患者及家属充分告知，切莫技术胜过理性，保护性的合理放弃也是一种为患者考虑的应对方案[12]。

3.3 术中操作细节决定成败

该研究吸取锁定钢板螺钉术中取出困难的经验教训，查阅相关文献，认为不仅要重视术前充分的准备，还要重视术中的操作细节，具体包括：①仔细清理包绕钢板螺钉和尾槽内的骨痂、软组织；②仔细检查起子螺钉是否匹配，起子顶紧尾槽，重视拧动起子的第一次手感，若感觉不对，调整手握姿势，或者更换更匹配的起子，或者换人尝试；③若滑丝，可以在起子与螺钉尾槽之间加一层橡胶手套或薄层纱布以增加接触面，提高拧动的成功率；④钨钢钻磨螺钉尾部时应边磨边调整方向，避免一个方向磨钻，同时应用生理盐水持续滴注，降低钢板螺钉温度，减少软组织、骨头的“热坏死”情况发生。为减少金属碎屑游走，使用钨钢钻钻磨时应用纱布保护钢板周围的软组织，使碎屑聚集便于清理；⑤尽可能选用大手柄的取出起子，或者备“T”形起子以增加旋转扭力。若手柄较小时，可使用笔者设计的通用型医用起子辅助工具 （专利号：ZL201830457587.8），以增加起子尾部的把持力、旋转扭力，提高取出的成功率；⑥使用钢板转动法时注意用力方向，尽量使用大力钳折弯钢板，避免折弯钢板时力量作用在骨质上；⑦重视拆除螺钉顺序，术前读片判断置入钢板螺钉是否变形，避免盲目乱序操作，因为一些操作者切开复位时为追求钢板贴服，可能通过拉力螺钉加压钢板，若取出这些变形钢板部位的螺钉，接骨板有可能弹性回复，使剩余螺钉与接骨板的应力增加，以致螺钉取出困难[13]；⑧慎用电刀剥离钢板螺钉周围的组织，尤其是肌腱、韧带或神经骑跨时，建议用血管钳配合尖刀紧贴钢板螺钉剥离；⑨螺钉取出后或骨缺损较大，应考虑自体或异体骨植骨，提高骨缺损修复能力，同时告知患者术后负重时间，必要时支具保护；⑩术中透视后再关闭伤口以避免发生内固定遗漏；11○内固定取出术后切口感染是严重而又不少见的并发病，彭晶蕊等[3]认为金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌。研究表明，骨科内固定取出术预防性使用抗菌药物并不能降低术后感染发生率，严格的无菌操作才是减少感染率的关键[14]。

3.4 问题与展望

骨折愈合后的内固定成功取出才标志着患者整个康复过程的真正结束，虽然一些研究显示钢板螺钉无需取出，但随着人们观念的改变，要求取出的患者越来越多，所以钢板螺钉取出与否影响着医患双方的最终满意度[15]。若术中一旦发生锁定钢板螺钉取出困难，加之处理不当可能会引起骨坏死或骨折，神经、血管、肌腱等软组织损伤，还会增加切口不愈合和感染的风险。所以，内固定取出术应该得到骨科医师的足够重视。但目前关于置入材料取出困难的专项研究不多，尤其缺少动物实验研究。其中关于内固定取出后钉道及骨破坏的大宗病例的随访研究不多。而涉及残留体内的金属碎屑对患者的长期影响的研究更是少之又少。此外，目前骨科继续教育学习和学术交流更多的是集中在内固定置入的层面，关于内固定取出的系统化培训和讲解更是无人组织和承办。该研究认为，研究关于内固定取出的规范化操作指南还是有必要。提高术者的操作技术的同时，也要改进转入内固定的材料，如可吸收钢板螺钉的研制，减少需要取出的手术需求也是减少发生钢板螺钉取出困难的方法之一。