运动与心脏康复

2019-02-11段一超黄晏苏新王阿倩朱岩曹云山

实用心电学杂志 2019年4期

段一超黄晏苏新王阿倩朱岩曹云山

近年来，越来越多的研究证实，心脏康复疗法可以提高心脏病患者的运动耐力、生活质量，降低住院率及死亡率[1-3]。然而，由于缺乏个体化的心脏康复指导及院外监测手段，心脏康复尚未得到大力推广及广泛应用。研究表明，国外心血管疾病患者心脏康复的总体参与率<50%[3]，而国内心血管疾病患者的心脏康复工作正处于起步阶段。

目前国际上将“心脏康复疗法”定义为向确诊为心脏疾病的患者提供一系列复杂的干预措施，主要包括：健康教育、降低心血管患病风险相关措施、运动及压力管理。通过这一系列的干预措施可以控制心脏症状，稳定或逆转动脉粥样硬化进程，降低猝死或再梗死的风险。此外，心脏康复除了能改善运动能力、生活质量和心理健康外，还能降低死亡率、发病率以及减缓计划外住院的趋势[3-5]。

运动是心脏康复疗法中非常重要的一个环节，但是，关于运动的安全性、有效性以及运动使心血管获益的机制，仍然令很多临床医生感到困惑。因此，本文就运动的重要性、安全性、有效性和运动获益的机制这4个方面进行综述。

1 运动的重要性

运动是心脏康复过程中不可或缺的一个环节。Myers等[6]研究发现，在具有不同危险因素的受试者中，代谢当量>8的受试者与代谢当量<5或处于5～8的受试者相比，相对死亡风险明显降低；而且随着代谢当量的增加，正常人与心血管疾病患者的相对死亡风险均显著降低[7-9]。而且许多研究表明，运动训练可以显著改善心力衰竭、肺动脉高压、心肌梗死等心血管疾病患者的预后。因此，对于心血管疾病患者进行运动康复是至关重要的。

2 运动的安全性和有效性

2.1 运动测试的安全性

运动测试是运动康复的前提和保障，以往人们认为心血管疾病患者进行运动测试容易引起一些心血管事件，如心脏骤停、心脏破裂、心律失常、心肌梗死等[10-11]。但是近年来，越来越多的研究发现，随着对运动测试适应证的把握不断增强和运动测试方案的合理选择，运动测试所致不良事件和并发症的发生率已经明显下降[10-12]。1989年的一项急性心肌梗死后早期运动测试安全性的研究中，共纳入了151 949次运动测试，其中出现41次(0.027%)致命性并发症(致命性急性心肌梗死、心脏骤停、心脏破裂)，141次(0.093%)重大非致命性事件(非致命性急性心肌梗死、心脏骤停后复苏成功)，2124次(1.40%)其他非重大事件[11]。2000年的另一项急性心肌梗死后早期运动测试安全性的小样本研究中指出，与运动测试相关的直接并发症可以忽略不计，而且对于这些基于临床病情选择的患者，几乎所有的不良反应都是可逆的和短暂的[13]。从这些数据来看，科学的运动测试是安全的。

2.2 运动康复的安全性与有效性

既往关于运动康复安全性的研究表明，目前的心脏康复实践允许对低风险的心血管疾病患者进行指定的、有监督的运动康复[14-16]。1986年的一项相关研究中，纳入了51 303名患者，共计运动2 351 916 h，其中报告了21例(0.000 9%/h)心脏骤停(其中18例成功复苏，3例死亡)和8例(0.000 3%/h)非致命性心肌梗死[12, 17]。因此，通过制定个体化的运动康复方案并在合理而专业的监督管理下进行运动康复，对心血管疾病患者是安全的。

2.2.1 运动对慢性心衰患者的影响指南推荐，对于病情稳定的心力衰竭患者，应该考虑进行运动训练[18]。一项纳入了82个中心、2332名慢性射血分数降低的心衰患者的研究发现：接受运动康复的患者，其心血管死亡率和心力衰竭住院率都显著降低[17]。这说明对射血分数降低的患者进行运动康复是有效的。另外，对于慢性射血分数保留的心衰患者来说，运动训练可以显著改善其左室舒张功能、延长其6 min步行距离，对峰值耗氧量、每分钟通气量/二氧化碳输出量以及生活质量也有显著的提高[19]。

2.2.2 运动对冠心病患者的影响既往人们认为剧烈运动会增加易感人群心脏猝死和心肌梗死的风险，从而可能影响心脏的运动康复[20]。但是一项纳入了4846名冠心病患者的研究发现，不管是高强度还是中等强度的运动康复之后，心血管事件的发生风险都极低(其中中等强度运动康复后心血管事件发生率为1/129 456，高强度运动康复后心血管事件发生率为1/23 182)[21]。故对于冠心病患者，应该考虑常规进行运动康复治疗。

2.2.3 运动对ICD植入患者的影响对于植入ICD的患者，因为担心运动会引发急性心律失常，我们通常都不建议进行运动康复。但是近年来有研究表明：对这类患者进行基于运动处方的家庭锻炼是安全的，并能显著改善其心血管功能，而不会引起心源性休克或住院[22]。

2.2.4 运动对肺动脉高压患者的影响肺动脉高压患者可以通过运动训练改善肌肉功能，如毛细血管化的增加和纤维类型的变化[23]。有证据表明，运动训练还可以影响肺血管功能，调节肺血管重塑[24]。2016年Ehlken等[1]开展了一项大型、前瞻性、随机试验，评估了运动训练对肺动脉高压及不能手术的慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者峰值耗氧量(VO2)峰值的影响，并对肺动脉高压患者进行了侵入性血流动力学检测。经过15周的运动康复之后，研究人员发现运动训练作为靶向药物的辅助治疗手段可以显著提高VO2，改善心肺参数，从而提高患者的运动能力和生活质量。

由此可见，对心血管疾病患者进行运动康复是安全、有效的。

3 运动使心血管获益的机制

尽管适当的运动干预可以使心血管疾病患者明显获益[1, 3, 5, 14, 17]，但是对其机制尚未研究清楚，可能与以下方面有关：

3.1 运动对身体质量指数和血脂的影响

众所周知，超重和肥胖与冠心病的高发病率紧密相关，合理的运动可以减肥[25]。在冠心病患者中，运动训练可使代谢综合征患病率下降37%[26]，而体质量下降与总死亡率和主要心血管事件发生率的下降有关[27]。

3.2 运动对血流动力学的影响

研究证实，运动可以改善心血管疾病患者的血流动力学指标。心脏康复运动可以增加心输出量。在心脏的康复运动中，通过舒张末期容积和心肌收缩力的协同增大，可导致左心室搏出量增加。然而，当运动强度过大时，会使心率过快，从而缩短左心室充盈时间，导致心输出量减少[4]。因此，对于心脏运动康复的方式、强度和持续时间，需要个体化制定。

3.3 运动有改善内皮功能和抗炎作用

运动可以改善NO介导的血管舒张功能。这种有利的代偿可能与运动期间血管剪切应力增加有关，其诱导内皮NO合成酶表达增强[2, 28-29]。另一方面，定期的体力活动可以降低机体各种促炎细胞因子的水平，例如：CRP和TNF-α[30]。之前对美国普通人群的研究发现，经常运动的个体与不经常运动的个体相比，前者全身CRP水平显著降低[31]。最近一项干预性研究的Meta分析也表明，无论个体的年龄或性别，CRP水平的下降均与运动训练相关[32]。

3.4 改善运动能力

当心血管疾病患者出现运动障碍时，肌肉体积会逐渐减小，肌纤维类型也随之发生变化，从氧化型慢缩肌纤维变成糖酵解型快缩肌纤维，肌纤维毛细血管减少，高能磷酸盐迅速耗竭，肌肉pH值迅速下降，线粒体密度和氧化酶含量下降，这些导致了运动能力的降低。而心脏运动康复也可以逆转肌纤维的改变，增加肌纤维毛细血管密度，通过发挥抗氧化作用来提高患者的运动能力[33-34]。