晕厥的诊断与治疗策略

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高洁 译并审校

1 晕厥的病因

在正常的医疗情况下，患者未必有明确的晕厥史，但通常发生过一过性意识丧失(transient loss of consciousness，TLOC)。因此，首先应该确定患者是否真的失去意识，而不是假设其为晕厥事件并采取临床治疗措施。现在有很多情况会致使患者失去意识，可分为三类：① 创伤引起脑震荡(目前不是讨论的热点)；② 非创伤相关病因，可进一步分为晕厥、中毒和代谢紊乱等；③ 假性TLOC，可能会让医师深感困惑，其中最重要的、最难诊断和告知患者的是心理性晕厥和癫痫。这些情况要么是真正的晕厥，要么是真正的癫痫发作，要么是类似TLOC的症状，但首先，我们需要警惕那些真正的晕厥。

本文主要关注真正的晕厥。晕厥大体上可分为神经反射性晕厥、直立性低血压、心律失常性晕厥、器质性心脏病等。这只是出于临床应用而作的分类，与疾病没有特殊的病理生理关系。神经反射性晕厥是临床上最常见的病因，包括血管迷走性晕厥(vasovagal syncope,VVS)、颈动脉窦性晕厥和情境性晕厥(如咳嗽性晕厥、吞咽性晕厥)。直立性低血压很常见，且往往是医源性的，换句话说，是医生用药引起的问题。但在许多情况下，我们完全可以将它解释为基于某种神经学基础条件而发生的，如直立失败综合征。临床医师对这些潜在的情况至少应当有点兴趣和了解，从而既能治疗患者，又能在必要时将其转诊给合适的神经学医师会诊。引起晕厥的心律失常包括：心动过缓(窦房结病和房室阻滞)、心动过速(室上性心动过速和室性心动过速)和离子通道病等。令人惊讶的是，结构性心脏病(如流出道或流入道梗阻等)是晕厥相对不常见的病因，而栓塞可能是需要考虑的最重要的原因之一。

至于晕厥的原因，确实是根据患者年龄而有所不同。如图1(引自文献[1])所示，在40岁以下的年轻人、40～60岁的中年人群中，神经反射性晕厥所占比例很高；但随着年龄的增长，直立性低血压或结构性心脏病患者比例升高。因此，老年人群才是上述两种疾病的高发人群，也是临床评估的重点对象。临床医师必须认真做好体格检查，结合晕厥病因的年龄分布和自己的直觉，判断处于相应年龄段患者发生晕厥最有可能的病因，尽可能提高评估的成本-效益比。

2 晕厥的危险分层及预后

对晕厥患者进行评估的目的是什么呢？临床上要百分之百地确定晕厥或晕倒的原因显然是不太现实的。笔者建议临床医师自信地评估预后并着手开展预防性治疗；除非对诊断很有信心，否则没有必要尝试治疗。整个评估工作的实质在于明确病因，随后的治疗通常就是水到渠成的了，尤其是对心律失常而言，更不用说神经反射性晕厥了。诊断目标是明确晕厥或晕倒的原因，以自信地进行预后评估，包括复发、损伤和死亡率的危险分层，以及患者及其家属教育和着手开展有效的预防性治疗。

根据Framingham的最新研究结果(见图2，引自文献[2]) ，心脏性晕厥患者预后较差。在15年的随访期内，心脏性晕厥患者的存活率低于正常人群，也低于血管迷走性晕厥及其他类型的晕厥患者[2]。需要注意的是，晕厥患者的预后不仅与猝死有关，还可能与事故和伤害有关。心脏性晕厥患者很可能发生猝死，但并非所有晕厥患者都会受到职业危害等伤害。心功能不全者存活率不容乐观，因而临床上应重点讨论心功能不全的诱因和必要的治疗方法，试图消除心功能不全。

不同的学术团体都制定了相应的晕厥诊断指南或专家共识。本文讨论的诊断方案来自欧洲心脏病学会(ESC)晕厥工作组，而笔者有幸多年参与其中。有别于传统做法，笔者建议在患者初次就诊时或急诊医生第一次看到患者时，就应开始对他们进行危险分层。除非彻底解决，否则危险分层将始终是一个研究课题。临床上，对TLOC患者可以开展一定的风险评估，目前来看，一周或一个月的短期风险评估开展得较好，但长期风险的评估能力仍有较大提升空间。并非所有晕厥或跌倒的患者都需要住院治疗，因此，临床医师通常只是在不长的时间(如几周)内为患者提供咨询并作出诊断。当然，所有这些患者都需要接受相对恰当的风险评估。疑似晕厥患者的风险评估流程见图3(引自文献[3])。

临床医师可能会因某些临床发现而改变晕厥的诊断或治疗方案。为此，我们确实有必要对晕厥患者进行危险分层，以确定其是否应即刻住院治疗、是否应接受早期强化评估，并明确后续治疗的性质。从发病率和死亡率来看，晕厥患者的短期风险是什么？他们的短期风险(晕厥后30 d内)与死亡率、损伤和晕厥复发有关；长期风险则难以很好地界定，潜在疾病是其主要影响因素。表现为晕厥的患者，其短期预后主要与晕厥的原因和潜在疾病的急性可逆性有关；长期预后则与治疗的有效性、潜在疾病的严重程度和进展有关，特别是心脏疾病或终末期疾病。目前，临床上短期风险评估做得相当好，但长期风险评估则不太理想。

D’Ascenzo F等[4]在一项荟萃分析中观察了晕厥患者预后不良的风险指标或预测因子，其中就有晕厥前的心悸症状(图4)。在跑步过程中摔倒的患者，其预后不良的风险指标非常高，运动后晕倒则风险较低。这些发现中的任何一项，包括存在结构性心脏病，都可能会影响医生的治疗策略，如是否让患者住院、是否要作住院后的最初评估等。对于未发生上述事件的患者，可着手进行门诊评估。实际上，这也能为医疗保健系统节省开支。美国每年在晕厥患者的风险评估上就要花费约50亿～70亿美元，这不是一笔小数目。如果能应用更精准和适用性更广的危险分层，则可使开销减半。但是，发生哪种事件能使医生决定让患者入院(至少作为治疗的第一步)呢？如果他们没有心脏病、明显的心电图异常，或是如前文所述，未在运动中发生晕厥或严重受伤，也无诱发晕厥的社会环境，那么患者完全可以在家自己照顾自己。

3 晕厥的诊断方法和治疗策略

晕厥风险评估的辅助检查项目有很多，但最重要的是先详细了解病史，而后再选择检查方法，如体格检查、心电图、动态心电监测；如有必要，需进一步做影像学检查(超声、磁共振)、电生理检查及视频脑电图等。对晕厥或昏倒患者，我们强烈建议医师详细询问病史，这将为临床诊断提供有价值的线索，否则最终只能徒劳地在黑暗中摸索。

目前，临床上有许多不同型号的很好的晕厥诊断工具，其中有一种常用于西方国家，特别是美国。如果初步判断患者无须住院，那么至少可以使用这些工具来探查心律失常性晕厥或晕倒的原因。当然，还有其他生命体征监测未开放使用，例如，现有的监测系统尚不支持血压记录，但在不久的将来有望实现。这些系统中有不少可用于移动远程监测，以便患者将心律失常心电图传回中心站，继而传给医师进行读图和诊断。对于那些症状不是每天或每周发作，而是一年可能发作一两次的患者来说，可植入式监测仪的作用类似于移动远程监测。这些监测仪通常会持续监测3年或更长时间，对于识别罕见却严重的心律失常非常有价值。

总的来说，无论是家庭医生还是住院医生，无论是神经科医生还是心脏科医生，其晕厥的诊断率仅为50%左右。笔者在美国进行的抽样调查结果[5]如图5所示。笔者在欧洲同样参与开展了另一项抽样调查，结果与之相似。就我们对晕厥的评估和诊断率方面的期望而言，50%的诊断率显然远远不够，因此，我们还有很长的路要走。

由于有很好的监测仪，因此心律失常性晕厥最容易诊断。借助可植入式循环记录仪(implantable loop recorder，ILR)，我们可以直观地做出诊断：图6A提示希氏束下端房室阻滞，图6B则提示多形性室性心动过速。因此，当记录仪监视屏上出现这样的心律失常事件，若能正确诊断，就可能通过起搏、消融或药物治疗来帮助这些患者；然而，对于很多晕厥患者，临床上仍无法提供理想的治疗方案。由于缺乏有效的监测工具，神经反射性晕厥及其他相关事件难以监测。

Farwell等[6]对比了常规动态心电诊断监测与植入式循环记录仪(ILR)监测在晕厥评估中的成功率，结果表明患者或至少医生应用ILR进行诊断的能力显著高于常规动态心电监测。由此可见，对不要求立即住院的患者进行长期监测，无疑有利于做出诊断。从上述两个试验中还得出，与不接受ILR治疗的晕厥患者相比，经ILR治疗者疗效更好。见图7(引自文献[6]、[7])。这也是当前前瞻性研究的课题之一。

任何研究中所使用的实验室检测方法应该是有选择性的，并非要遍试书本上的每一种方法。例如，ILR可提供晕厥时是否发生心律失常等信息，但若患者已植入起搏器或除颤器，由于这些设备自带心律失常记录功能，因此无须再植入ILR。对于初步评估后仍无法确诊的疑似VVS患者，可以尝试直立倾斜试验(head-up tilt test，HUTT)。而对于选定的晕厥患者，以及确诊或疑似的神经退行性疾病患者，将他们转诊到神经科并接受自主神经功能评估，有助于提高诊断及预后评估的准确性。总之，所有检测方法都应根据患者的具体情况进行个体化选择。

HUTT对研究神经反射性晕厥等自主神经障碍患者有一定的价值，应有选择性地使用。由于试验结果有时难以解释，因此操作者需具备一定的经验。如图8所示，在HUTT期间诱导VVS时，血压在箭头处开始下降。HUTT中VVS的发作是相当典型的，但最重要的是上述观察是否重现了患者的症状？如果患者认为确实重现了症状，那么诊断正确；如果患者以前从未发生过这种情况，那么说明诊断方向错了。所以，我们将实验室检查结果与患者的临床症状联系起来是非常重要的。即便在二者之间难以建立足够强的关联性，我们也应该尽量将二者充分结合起来考虑，并欣然接受相应的临床结局。

常规电生理检查的应用价值有限，大部分用于检查表现为晕倒或晕厥的结构性心脏病患者，不适用于无结构性心脏病人群。目前，自发性晕厥症状与实验室检查结果之间的相关性尚不完全明确。长HV间期和可诱导的室性心动过速有待进一步研究。

4 未来展望

通过采取结构化临床路径，晕厥诊断成功率是可以提高的。结构化临床路径[8]在欧洲的研究中以及美国的很多中心非常重要，尤其是最近在梅奥诊所。采用结构化临床路径，结合丰富的临床经验，不但能有效地明确病因，而且能大幅提高晕厥的诊断率。在一项来自意大利的EGSYS-2研究[9]中，在结构化临床路径下，晕厥患者的住院天数显著缩短、诊断率明显提高。

采用结构化临床路径或管理治疗单元对晕厥未来的诊疗很重要。有经验的临床医生应当在医疗实践中运用和熟练掌握这一技术。诊断技术确实需要改进，也许最重要的方法之一是监测血压和心电图。现有的很多研究工作都是经验性的，而随机对照试验研究能为晕厥患者的诊疗提供各方面的证据，在今后的研究中应予以加强。

(图及参考文献请查阅对应的英文原文)

【致谢】衷心感谢福建省立医院的高洁医生在繁忙的临床工作之余，对本文进行了专业细致的审校和翻译。