38例无缺血肝脏移植患者术后监护

邬宝国，李丽琼，李英辉

（中山大学附属第一医院重症二科，广东 广州 510080）

传统器官移植手术均包括快速冷灌注获取器官、体外冷保存器官及供体器官植入受体3个过程,器官血流中断不可避免,器官会遭受缺血再灌注损伤（IRI）。中山大学附属第一医院何晓顺教授团队在多年的器官移植相关大动物和临床实验研究的基础上,提出IFOT技术[1]。IFOT使移植物以最接近生理条件的状态移植到受者体内,从而发挥最佳功能。

1 资料

我科从2017年7月～2019年3月,收治无缺血肝脏移植（IFLT）38例。平均年龄51.68岁。性别分布男性34例；女性4例。平均ICU监护44.71 h。呼吸辅助呼吸25.86 h。其中发生胸腔积液10例；腹腔出血1例；术后无引流管放置2例；肝功能异常再次进ICU 2例；肺栓塞再次进ICU 1例。

2 重症监护

2.1 呼吸系统的护理

无缺血肝移植ICU住院天数较短,资料显示呼吸机辅助时长占比51.12%。临床中发现胸腔积液、肺水肿、感染、腹内压因素等相关因素影响较为显著。

肝移植术后患者带气管插管进监护室,根据动脉血气分析结果调节呼吸机参数,以保持有效呼吸。为了保证患者安全有效脱机成功,评估患者既往肺部疾病情况,当前气道痰量,色泽,粘稠度,确保有效湿化。结合疾病情况,判断有无影响呼吸形态的相关性因素。多数病例回顾中肺部并发症体现在胸腔积液,腹内高压（IAH）、肺部渗出、感染等因素[2]。重症监护中通过不同的指标系统监测判断相关因素的转归。一般是肺部体查及拍X片,常见的是建立PICCO了解当前肺水指数变化；以及早期床边B超检查探查胸腹水量。

2.2 循环系统的护理

回顾总结有18例术后患者需要利尿剂调节尿量。在常规的术后监护内容上,重点掌握ICU的液体管理理论。在临床中密切观察患者的意识并持续心电监护。术后监测患者一般生命体征及每小时尿量情况,肢体末梢循环状态[3]。动态监测血气生化值,氧合指数,Lac,血流动力学中前负荷、心指数等指标了解组织器官功能灌注。

2.3 肝功能监测护理

IFLT是借助常温机械灌注技术在供肝获取、体外保存及供肝植入过程中均不使用冷灌注和冷保存液保存,不中断血流持续供肝提供氧气和营养物质,供肝没有遭受明显的IRI。所以评估供肝是否恢复到正常的生理水平,最大程度排除了IRI的相关因素；积极术后严密观察生命体征,及时监测患者实验室生化值,能准确了解供肝的代谢水平[4]。

2.4 腹腔引流护理

腹腔引流管包括肝门、右膈下、温氏孔引流管。在未开展IFLT时腹腔引流较多,临床上用持续低负压抽吸,最大程度保证充分引流。随着新技术的开展,部分采用橡胶引流管接袋引流。其中2例是无引流管引流。这种变化带来的护理难点是解决可能的不充分引流；以及早期引流不通畅带来的病情观察延误。

2.5 肝移植术后并发症护理

回顾38例无缺血肝移植ICU并发症只要集中式腹腔出血,胸腔积液、肺部并发症,肾功损伤、肝功能异常,胆瘘、深静脉血栓等。

（1）肝移植术后腹腔出血与供肝冷缺血时间长、术中出血量多及手术时间长有关[5]。IFOT完全消除了缺血-冷保存-再灌注这三个阶段给移植物带来的损伤,减少了腹腔出血高危因素。

（2）IFOT患者供肝功能恢复良好,围手术期各种因素致使患者DVT的风险增加。DVT影响因素主要是：出凝血水平变化、长期置管、营养不良、长期卧床、约束制动等。针对高危因素,规范诊治流程,筛查双下肢静脉血栓风险,术前健康宣教、术前弹力袜使用,术后预防用药,积极早期运动。

3 总 结

IFLT是一种安全、有效的新技术,克服了传统肝脏移植技术的诸多缺点,有可能对现有器官移植技术带来革命性改变。无缺血肝移植患者监护中,我们更加聚焦呼吸循环系统的护理支持,提供安全高效的氧疗支持及液体管理服务,有效缩短平均ICU时长,有助于IFLT成功。诊治路径上早期床边B超的开展以及对腹部引流管的安全护理管理有助于早期胸腹水确诊和出血判断。其次新技术更加要求基础护理；重点关注患者的DVT预防,早期床上运动,患者的心理护理等。