MRI在胎盘植入中的临床诊断价值分析

2019-02-10张永婕

中国医学创新 2019年33期

张永婕

【摘要】目的：研究探討磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在胎盘植入中的临床诊断价值。方法：选择本院2017年1月-2018年12月就诊且怀疑为胎盘植入的80例妊娠晚期孕妇临床资料进行回顾性研究。所有孕妇均接受经阴道彩色多普勒超声检查及MRI检查，以分娩及术后的结果作为金标准。对比两种检查对胎盘植入诊断的特异度、灵敏度及其准确率。比较两种检查对不同类型胎盘植入的诊断符合率。并分析阴道超声和MRI与最终确诊结果之间的一致性。结果：80例怀疑胎盘胎盘植入的妊娠晚期孕产妇中，有50例经分娩或术后证实为胎盘植入，其中粘连性24例、植入性21例及穿透性5例。以分娩及术后结果为金标准，MRI对胎盘植入的诊断灵敏度、特异度、准确率均高于阴道超声（P<0.05）。MRI对粘连性与植入性胎盘植入的诊断符合率均高于阴道超声（P<0.05），而MRI与阴道超声对穿透性胎盘植入的诊断符合率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。MRI与分娩及术后结果一致性明显高于阴道超声。结论：MRI对妊娠晚期孕产妇的胎盘植入可予以灵敏、准确检出，还可对其胎盘植入类型予以鉴别诊断，具有良好的诊断价值。

【关键词】胎盘植入磁共振成像经阴道彩色多普勒超声

[Abstract] Objective： To study the clinical diagnostic value of magnetic resonance imaging （MRI） in placenta implantation. Method： Clinical data of 80 cases of pregnant women in the third trimester admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 and suspected to be placental implantation were selected for retrospective study. All pregnant women underwent transvaginal color Doppler ultrasonography and MRI. The birth and postoperative results as the gold standard. The specificity， sensitivity and accuracy of the two different imaging examinations for placental implantation were compared. The diagnostic concordancy of the two examinations for different types of placenta implantation was compared. The consistency between transvaginal ultrasound， MRI and the final diagnosis was analyzed. Result： Among the 80 cases of women with suspected placental implantation in the third trimester of pregnancy， 50 cases were confirmed as placental implantation after delivery or operation， included 24 cases of adherent， 21 cases of implantable and 5 cases of penetrating. The results of delivery and post-operation were taken as the gold standard， the diagnostic sensitivity， specificity and accuracy of MRI for placenta implantation were higher than those of transvaginal ultrasound （P<0.05）. The diagnosis coincidence rate of MRI in diagnosis of adherent and implantable placenta implantation were higher than those of transvaginal ultrasound （P<0.05）， but there was no significant difference between MRI and transvaginal ultrasound in diagnosis coincidence rate of penetrating placenta implantation （P>0.05）. The consistency of MRI with delivery and postoperative outcomes was significantly higher than that of transvaginal ultrasound. Conclusion： MRI can be sensitive and accurate to detect placental implantation in the third trimester of pregnancy. It can also be used to differentiate and diagnose the type of placental implantation， it has good diagnostic value.

胎盘植入在临床妇产科疾病中较为常见，是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层深度以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）。总结原因，主要因为孕产妇子宫蜕膜缺损或发育不全引起。胎盘植入是引起产后出血的罪魁祸首，同时，胎盘植入也是引起弥漫性血管内凝血及孕妇子宫穿孔的危险因素，影响患者生命安全[1]。故临床主张对胎盘植入予以准确诊断，明确胎盘植入类型，便于后期治疗。临床诊断胎盘植入多以影像学检查为主，传统多以超声辅助诊断胎盘植入，而近年来，MRI被用于胎盘植入诊断中取得了良好进展。本研究为探讨MRI在胎盘植入中的临床诊断价值，针对本院2017年1月-2018年12月就诊且怀疑为胎盘植入的80例妊娠晚期孕妇临床资料进行回顾性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择本院2017年1月-2018年12月就诊且怀疑为胎盘植入的80例妊娠晚期孕妇临床资料进行回顾性研究。（1）纳入标准：妊娠晚期;因阴道异常出血、下腹疼痛而就诊，怀疑胎盘植入;于本院完成就诊及检查治疗工作。（2）排除标准：存在妊娠期相关疾病，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病;临床资料欠缺。所有孕妇年龄23～42岁，平均（32.56±6.87）岁，孕周32～36周，平均（34.03±1.69）周，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法研究对象均接受经阴道彩色多普勒超声检查及MRI检查。（1）阴道超声检查：超声设备选自美国生产的GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，配备阴道超声探头，探头频率为7.5～9.0 MHz，检查前孕产妇需排尿、禁饮，将膀胱排空，在超声探头的前端涂上耦合剂，指导孕产妇放松身体，并取膀胱截石位，将孕产妇的外阴部位充分消毒，将套有安全套的探头缓慢插入孕妇阴道内，深入至阴道后穹窿处即可，对宫腔、盆腔进行多方位扫描，仔细观察胎盘位置，并截取图像。之后组织专业医生阅片诊断，一般由两名医生分别读片并进行判断，然后进行讨论，直至意见统一。（2）MRI检查：设备选自德国西门子生产的1.5T超导型核磁共振扫描仪，配备体部8通道相控阵线圈，检查前需禁食至少4 h，检查时孕妇采取仰卧位，采用频率选择饱和法脂肪抑制技术对孕妇下腹部宫腔位置进行轴位、矢状位及冠状位扫描，以横断面自旋回波序列T1WI加权（TR 470 ms、TE 15 ms）、快速自旋回波序列T2WI加权（TR 3 300 ms、TE 80 ms）为扫描序列，截取MRI图像，之后由两名资深MRI诊断师组成阅片小组，先各自独立阅片，然后统一讨论，当诊断意见达成一致时记录结果。

1.3 观察指标与判定标准以分娩及术后结果作为金标准，计算并比较阴道超声与MRI对胎盘植入的诊断灵敏度[真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%]、特异度[真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%]、准确率[（真阳性例数+真阴性例数）/总例数×100%][2]。比较阴道超声与MRI对不同类型胎盘植入（粘连性、植入性、穿透性）的诊断符合率。对阴道超声、MRI与最终确诊结果之间的一致性进行分析。Kappa一致性结果中，>0.75为取得相当满意的一致性，0.4～0.75为一致性较好，<0.4为一致性不佳。

1.4 统计学处理采用SPSS 26.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;诊断结果之间的一致性分析采取Kappa检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩及术后结果 80例怀疑胎盘植入的妊娠晚期孕妇中，有50例经分娩证实为胎盘植入，其中粘连性24例、植入性21例与穿透性5例，其余30例孕产妇无胎盘植入。

2.2 阴道超声、MRI对胎盘植入的诊断结果分析阴道超声共检出阳性47例、阴性33例，MRI共检出阳性49例、阴性31例。见表1。

2.3 阴道超声、MRI对胎盘植入的诊断灵敏度、特异度、准确率比较 MRI对胎盘植入的诊断灵敏度、特异度、准确率均高于阴道超声，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 阴道超声、MRI对不同類型胎盘植入的诊断符合率比较阴道超声、MRI粘连性胎盘植入诊断符合率分别为70.83%（17/24）、95.83%（23/24）。阴道超声、MRI植入性胎盘植入诊断符合率分别为71.43%（15/21）、95.24%（20/21）。阴道超声、MRI穿透性胎盘植入诊断符合率分别为80.00%（4/5）、100%。MRI对粘连性胎盘植入、植入性胎盘植入的诊断符合率均高于阴道超声（字2=5.400、4.286，P=0.020、0.038）;MRI与阴道超声对穿透性胎盘植入的诊断符合率比较，差异无统计学意义（字2=1.111，P=0.292）。

2.5 诊断结果之间的一致性分析 MRI与分娩及术后结果之间的一致性较高（Kappa=0.829，P<0.05），而阴道超声与分娩及术后结果之间的一致性为中等（Kappa=0.645，P<0.05）。MRI与分娩及术后结果一致性明显高于阴道超声诊断的一致性。

3 讨论

胎盘植入在妇产科疾病中较为常见，多发于高龄孕妇、多次人工流产孕妇及上次剖宫产孕妇[3]。研究证实，胎盘植入是由胎盘绒毛组织异常侵入子宫肌层所致，并处于一种非正常种植状态[4]。随着我国国情发展与演变，人工流产及剖宫产率逐年递增，从而导致胎盘植入发生率有所升高[5]。胎盘植入对于孕妇危害较大，增加了围生期风险，加大了产后出血风险，有的甚至需要以切除子宫进行治疗[6]。所以，广大医护人员需要充分重视胎盘植入的危险性，加大对其治疗措施的临床研究。

明确胎盘植入是否发生、胎盘植入深度是治疗胎盘植入前的关键，可为胎盘植入的处理方案提供参考意见。影像学检查是其主要诊断方法，超声是一种常用的影像学检查方法，其具有无创性，操作简单，还具有较强的可重复性和实时性，超声检查获取病变图像以超声探头对病变部位进行充分扫描实现，并将扫描的图像予以清晰显示[7-9]。超声检查根据检查途径可分为经腹部超声与经阴道超声[10]。腹部超声检查操作方便，主要是将探头直接放置于腹部进行扫查，可获取超声图像，但检查前需严格充盈膀胱，耗时长，检查时超声图像易受到腹壁脂肪层的影响，导致其图像清晰度不足[11-13]。阴道超声检查时无须充盈膀胱，可有效节省检查时间，同时，腹壁脂肪层也不会影响到成像，图片清晰度较高，对胎盘组织的微小变化可进行充分识别，已逐渐成为胎盘植入超声检查的主要手段[14-15]。

近年来，MRI被逐渐应用于胎盘植入诊断中，MRI的软组织分辨率在当前临床诸多影像学检查方法中最高[16]。MRI在对患者病变组织多个序列实施扫描的时候，可获取扫描区域的多个角度平面图像，不仅可对扫描区域的细节予以清晰显示，还可避免脂肪组织对图像质量造成的影响，具有良好的显像清晰度[17]。临床上关于MRI用于胎盘植入诊断中的研究报道越来越多，MRI可对胎盘、子宫肌层、底蜕膜的解剖结构和关系予以清晰显示、区分，其横断位图像、冠状位图像可从多个方位辅助判断胎盘植入类型及胎盘与周围组织器官的关系，且胎盘植入的T1WI信号多显示为等信号或略高信号，其T2WI信号多显示为低信号，可通过扫描序列T2WI信号对胎盘低信号带部位及范围予以准确判断，胎盘植入深度越深，其胎盘越容易发生缺血性坏死，其钙化情况越严重，T2WI低信号带的范围越大[18-19]。本研究针对MRI用于胎盘植入诊断的效果进行研究，结果显示，以分娩及术后结果为金标准，MRI对胎盘植入诊断的灵敏度、特异度及准确率均高于阴道超声（P<0.05），MRI与分娩及术后结果之间具有较高的一致性，显著高于阴道超声的中等一致性，说明MRI可对胎盘植入予以准确检出，这主要是因为相比于超声，MRI的组织分辨率更高，MRI可多平面成像，可对胎盘与周围组织关系予以鲜明对比显示，明确胎盘是否植入子宫肌层。

在韩鹏慧等[20]研究报道中，针对MRI对不同胎盘植入深度的诊断价值进行了研究，研究中选择384例胎盘植入高风险患者的MRI影像资料进行回顾性分析，研究发现，粘连性胎盘植入的敏感性、特异性分别为60.7%、97.0%，其MRI表现为局部胎盘与子宫肌层之间的界限模糊，邻近胎盘内有少许低信号阴影;植入性胎盘植入的敏感性、特异性分别为95.5%、94.4%，其MRI表现为胎盘实质内可见呈条带状的低信号阴影和增粗迂曲的血管影，部分图像中可见子宫膨出;穿透性胎盘植入的敏感性、特异性分别为75.0%、100%，其MRI图像中可见局部子宫肌层缺失，連续性遭到破坏，胎盘组织内有明显的增粗、迂曲血管影，胎盘呈结节状突入至膀胱内，膀胱呈幕状改变。本研究针对MRI对不同类型胎盘植入的诊断结果进行分析后发现，MRI对粘连性与植入性胎盘植入的诊断符合率均高于阴道超声（P<0.05），说明MRI对胎盘植入类型的鉴别诊断价值优于阴道超声，尤其是对粘连性与植入性胎盘植入。而MRI与阴道超声对穿透性胎盘植入的诊断符合率比较，差异无统计学意义（P>0.05），可能与本研究选择的样本量过小有关，笔者今后还将继续累积更多的样本量进行研究。在本研究中，粘连性胎盘植入的MRI图像中可见子宫肌层边界不清晰，胎盘内存在低信号阴影;植入性胎盘植入的MRI图像中可见胎盘组织内有不规则形状或条带状的低信号阴影;穿透性胎盘植入的MRI图像中可见胎盘组织内有团块状低信号阴影，胎盘嵌入至子宫肌层内，子宫肌层内信号中断，存在局部外突情况。

综上所述，MRI对妊娠晚期孕妇的胎盘植入可予以灵敏、准确检出，还可对其胎盘植入类型予以鉴别诊断，具有良好的诊断价值。

参考文献

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