肺静脉隔离术治疗慢性房颤的临床应用

丁树盛 靖文斌 张荣华

【摘要】 目的：探究肺静脉隔离术治疗慢性房颤的临床应用价值。方法：回顾性分析2016年1月-2018年6月本院收治的58例慢性房颤患者临床资料。按照治疗方法分为迷宫Ⅲ型组28例和隔离术组30例。迷宫Ⅲ型组在风心病瓣膜置换同时采用传统迷宫Ⅲ型手术治疗，隔离术组行风心病瓣膜置换同时采用肺静脉隔离术治疗。比较两组临床疗效、治疗前后血清炎症因子（IL-6、TNF-α）及心功能相关指标水平（LVEF、LA-Ds、NYHA），随访6个月观察两组随访情况。结果：隔离术组总有效率93.33%，高于迷宫Ⅲ型组的71.43%，差异有统计学意义（字2=4.870，P=0.027）;治疗后，隔离术组IL-6、TNF-α、LA-Ds水平均低于迷宫Ⅲ型组，NYHA分级优于迷宫Ⅲ型组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组LVEF水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;隔离术组心悸、呼吸困难、易疲劳、房颤复发发生率均低于迷宫Ⅲ型组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：肺静脉隔离术治疗慢性房颤效果较好，可有效改善患者心功能相关指标及血清炎症因子水平，且随访情况较好，复发率较低。

【关键词】 肺静脉隔离术 慢性心房颤动 复发率

[Abstract] Objective： To explore clinical application value of pulmonary vein isolation in treatment of chronic atrial fibrillation. Method： The clinical data of 58 patients with chronic atrial fibrillation from January 2016 to June 2018 were analyzed retrospectively. According to the treatment methods， the patients were divided into maze type Ⅲ group （28 cases） and isolation group （30 cases）. The maze type Ⅲ group were treated with traditional maze type Ⅲ operation at the same time of rheumatic heart valve replacement， and isolation group were treated with pulmonary vein isolation at the same time of rheumatic heart valve replacement. The clinical effect， serum inflammatory factors （IL-6， TNF-α） and cardiac function related indexes （LVEF， LA-Ds， NYHA） were compared before and after treatment， the follow-up of the two groups was observed for 6 months. Result： The total effective rate of isolation group was 93.33%， higher than 71.43% of maze type Ⅲ group， the difference was statistically significant （字2=4.870， P=0.027）. After treatment， the levels of IL-6， TNF-α， LA-Ds in the isolation group were lower than those in the maze type Ⅲ group， and NYHA was better than that in the maze type Ⅲ group， the differences were statistically significant （P<0.05）， there was no significant difference in LVEF between the two groups （P>0.05）. The incidence of palpitation， dyspnea， fatigue and recurrence of atrial fibrillation in the isolation group were lower than those in the maze type Ⅲ group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Pulmonary vein isolation is effective in the treatment of chronic atrial fibrillation， it can effectively improve the indexes related to heart function and the level of serum inflammatory factors， the follow-up results are good and the recurrence rate is low.

慢性心房顫动（简称房颤）是心脏瓣膜病变，患者常见心律失常，具体发病机制尚不明确，可能与心房及肺静脉内的异位兴奋灶发放快速冲动有关[1-2]，常见的病因较多，包括高血压、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病等，并且随年龄增长房颤的发生率会不断增加[3]。治疗方法分为内科和外科治疗，内科治疗以控制心室率、维持窦性心律和抗栓治疗为主，常用药物包括β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、洋地黄等;外科治疗包括电复律、导管消融治疗、外科迷宫手术等[4-5]。外科治疗中电复律不是根治房颤的方法，需要患者继续服用药物辅助治疗，导管消融治疗手术方式临床应用较多，但是具有一定复发率，外科迷宫手术效果较好，但是创伤大、操作难度大，应用较少[6]。肺静脉隔离术在左心耳根部至肺静脉口环形切口间无切口，右房及房间隔上无切口，简化了手术方式[7]。因此本研究通过回顾性分析2016年1月-2018年6月本院收治的58例慢性房颤患者临床资料，探究肺静脉隔离术治疗慢性房颤的临床应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月-2018年6月本院收治的58例慢性房颤患者临床资料。（1）纳入标准：①根据2012年欧洲心脏病学会发布《心房颤动管理指南》确诊为慢性房颤患者[8];②年龄18～75岁;③患者持续性房颤1年以上经内科治疗无效，至少有1次血栓栓塞史，满足手术适应证;④患者资料完整。（2）排除标准：①妊娠及哺乳期女性;②甲状腺功能亢进者;③脏器功能衰竭者;④严重肝肾功能不全者。按照治疗方法分为迷宫Ⅲ型组28例和隔离术组30例。本研究已经取得院伦理委员同意。

1.2 方法 （1）迷宫Ⅲ型组：术前进行常规风心病瓣膜置换，手术胸骨正中切口，纵劈胸骨，纵行剪开心包，在左心耳根部至肺静脉口行环形切口，阻断患者升主动脉，灌注心肌保护液，置入冰屑进行局部降温，在心脏上腔静脉口下部3 cm剪开，从卵圆窝中部指向冠状窦，清除左心房内的血栓，术毕，消毒缝合心脏切口。（2）隔离术组：同时进行风心病瓣膜置换和肺静脉隔离术，上腔静脉直角插管，常规建立体外循环。充分游离上腔静脉及左房顶，与上腔静脉汇入右房口上1～2 cm横断上腔静脉，平行房间沟作左房切口并环形延伸至4个肺静脉口外侧，切除左心耳并在心耳根部缝闭，用4-0缝线连续缝合，将肺静脉口重新缝回左房后壁，5-0缝线将上腔静脉与右房重新缝合，缝合心脏切口，术毕置右心室心外膜临时起搏导线或房、室顺序起搏导线，常规脱机，关胸。（3）两组患者术后均进行强心、止血、预防应用抗生素等治疗。

1.3 观察指标及判定标准 （1）临床疗效。①显效：治疗后7 d无房颤、房扑或房速发作;②有效：治疗后7 d房颤发作频率、发作持续时间减少>30%;③无效：治疗后7 d房颤发作频率、时间和症状与治疗前无明显变化甚至加重[8]。总有效=显效+有效。（2）心功能相关指标：测量计算患者治疗前和治疗后7 d左心室射血分数（LVEF）、左房直径（LA-Ds）、纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级[5]。

（3）血清炎症因子指标：检测患者治疗前后白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。（4）随访情况：随访6个月，通过门诊随访的方法对患者进行长期、规律的随访，且无失访病例，随访终点为随访截止时间或患者死亡时间，记录患者心悸、呼吸困难、易疲劳、房颤复发的发生情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 迷宫Ⅲ型组男19例、女9例;年龄32～72岁，平均（51.22±11.23）岁;房颤病史1.3～11.6年，平均（6.27±2.26）年。隔离术组男22例、女8例;年龄31～73岁，平均（52.26±10.73）岁;房颤病史1.5～10.9年，平均（5.82±2.43）年。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 隔离术组总有效率93.33%，高于迷宫Ⅲ型组的71.43%，差异有统计学意义（字2=4.870，P=0.027），见表1。

2.3 两组治疗前后心功能相关指标比较 治疗前，两组LVEF、LA-Ds水平及心功能NYHA分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，隔离术组LA-Ds水平低于迷宫Ⅲ型组，NYHA分级优于迷宫Ⅲ型组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组LVEF比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2、3。

2.4 两组治疗前后血清炎症因子指标水平比较 治疗前，两组IL-6和TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，隔离术组IL-6和TNF-α水平均低于迷宫Ⅲ型组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组随访情况比较 隔离术组心悸、呼吸困难、易疲劳、房颤复发发生率均低于迷宫Ⅲ型组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 討论

房颤是一种以快速、无序心房电活动为主要特征的室上性快速心律失常，在心电图上主要表现为不规则的f波取代P波，房颤的主要机制尚不明确[9-11]，目前广为接受的学说包括诱发机制和维持机制，诱发机制指心房及肺静脉内的异位兴奋灶发放快速冲动，维持机制则包括多发子波折返学说、转子学说等[12]，房颤还可能与人体肾素-血管紧张素-醛固酮系统、炎性因子、自主神经系统等多种机制密切相关[13-14]。常见治疗方式为抗心律失常药物治疗[15]，而经典迷宫手术治疗房颤虽效果较好，但存在操作复杂、耗时长、并发症多等缺点[16-17]，肺静脉隔离术作为外科方法治疗房颤，手术操作技术更为简单，并且不需要射频或冰冻消融[18]，心房肌及窦房结动脉损伤概率减少，能够减少手术期间并发症的发生[19]。

本研究结果显示，隔离术组总有效率93.33%，高于迷宫Ⅲ型组的71.43%（P<0.05），说明了肺静脉隔离术具有较高的临床疗效。人体LA-Ds正常值应<35 mm，LA-Ds过大时，血液容易淤积在心脏内形成血栓，血栓脱落后易造成脑卒中，严重危害患者生命安全，因此肺静脉隔离术可以通过控制LA-Ds降低血栓形成率[20]。本研究治疗后，隔离术组LA-Ds、NYHA水平均低于迷宫Ⅲ型组（P<0.05），说明肺静脉隔离术也可以有效改善患者心功能水平;隔离术组心悸、呼吸困难、易疲劳、房颤复发发生率均优于迷宫Ⅲ型组，差异均有统计学意义（P<0.05），这可能是因为：心房越大的患者折返波形成折返所需的空间小，因此易形成折返通路，术后越容易复发，因肺静脉隔离术能减小LA-Ds，故可降低房颤复发率，减少抗心律失常药物的使用，恢复房、室正常收缩功能，改善患者日常生活中心悸、呼吸困难、易疲劳等症状，进一步改善患者生活质量。本研究结果显示，治疗后，隔离术组IL-6和TNF-α水平均低于迷宫Ⅲ型组，差异均有统计学意义（P<0.05），这可能是因为肺静脉隔离术右房及房间隔上无切口，手术对患者损伤较小，炎症反应较轻，同时有效缓解了患者术后的并发症。

综上所述，肺静脉隔离术治疗慢性房颤效果较好，可有效改善患者心功能相关指标及血清炎症因子水平，且随访情况较好，复发率较低。

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（收稿日期：2019-09-11） （本文编辑：董悦）