MELD相关评分模型对重症化慢性乙型肝炎患者进展为肝衰竭的预测价值

龙骏 林世德 刘璐璐 任艺

【摘要】 目的：比较MELD、MELDNa、MELD-Na、iMELD、MESO、UKELD六种MELD相关评分模型对预测重症化慢性乙型肝炎（CHB）患者进展为肝衰竭的应用价值。方法：回顾性分析483例重症化CHB患者的临床资料，分别计算每例患者六种评分模型的分值，绘制受试者工作特征（ROC）曲线并计算曲线下面积（AUC），应用正态Z检验对六种评分模型的AUC进行比较。结果：ACHBLF组六种MELD相关评分模型分值均显著高于non-ACHBLF组（P<0.01），且均與乙肝相关慢加急性肝衰竭（ACHBLF）的发生率均呈正相关（r=0.23、0.21、0.19、0.02、0.22、0.20，P<0.05），MELD、MELDNa、MELD-Na、iMELD、MESO、UKELD的AUC分别为0.694、0.696、0.685、0.735、0.696、0.712。结论：iMELD、UKELD对重症化CHB患者进展为ACHBLF的预测具有临床价值，其中iMELD预测更准确。

【关键词】 MELD相关评分体系 重症化 慢性乙型肝炎 慢加急性肝衰竭 预测价值

[Abstract] Objective： To compare the predictive value of the model for end-stage liver disease （MELD） and five MELD-based models （MELDNa， MELD-Na， iMELD， MESO and UKELD） for liver failure in patients with acute exacerbation of chronic hepatitis B （CHB） patients. Method： The clinical data of 483 patients with severe CHB were analyzed retrospectively. The scores of six scoring models were calculated for each patient. The receiver operating curve （ROC） curve and area under curve （AUC） were drawn and compared with the normal Z test. Result： The scores of ACHBLF group evaluated by six models were higher than those of non-ACHBLF group （P<0.01）， the incidence of ACHBLF was positively related to the value of six models score （r=0.23， 0.21， 0.19， 0.02， 0.22， 0.20， P<0.05）. The AUC of MELD， MELDNa， MELD-Na， iMELD， MESO and UKELD scores were 0.694， 0.696， 0.685， 0.735， 0.696 and 0.712， respectively. Conclusion： iMELD and UKELD scores have appreciable value in predicting the development of ACHBLF in patients with acute exacerbation of hepatitis B patients， while iMELD scores are more accurate than UKELD scores.

慢加急性肝衰竭（acute on chronic liver failure，ACLF）是在慢性肝病基础上发生的肝衰竭，在慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）基础上发生的为乙肝相关慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic hepatitis B liver failure，ACHBLF）。ACLF患者病情进展迅速，预后极差，病死率可高达50%～90%[1-2]。但如果在发生ACLF前或发生ACLF早期提前干预治疗，就能明显减少ACLF患者的死亡[3]。因此早期预警、早期预后判断至关重要。国内外研究证明，终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）能够评估肝病患者的病情严重程度和预测预后[4]。随着研究的深入，逐渐在MELD评分的基础上进行改进，衍生发展出MELDNa、MELD-Na、iMELD、MESO、UKELD等MELD相关评分模型[5-10]。本研究比较六种MELD相关评分模型对预测重症化CHB患者进展为ACHBLF的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年1月-2017年12月本院感染科收治住院的483例重症化CHB患者的临床资料。男406例，女77例;平均年龄（37.99±11.22）岁。纳入标准：同时满足以下三条标准诊断重症化CHB，（1）血清免疫学检测证实HBsAg阳性或HBV DNA阳性≥半年;（2）TBIL≥5×正常上线（ULN）（85 ?mol/L）或PTA 40%～60%;（3）ALT>5×ULN（200 IU/L）。ACLF按《肝功能衰竭诊疗指南》相关诊断标准[4]。排除标准：（1）其他原因引发的肝功能衰竭（如药物性肝损伤、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、合并其他嗜肝病毒感染）;（2）入院前已明确为肝硬化失代偿期;（3）入院前使用糖皮质激素、血浆置换治疗;（4）有严重心、肾、脑、肺等重要器官疾病。本研究已经伦理学委员会批准。

1.2 方法 病例根据是否进展为肝衰竭分为ACHBLF组与非ACHBLF组（non-ACHBLF组）。根据收集的相关临床指标分别计算每例患者的评分：（1）MELD=9.57×ln[肌酐（mg/dL）]+3.78×ln[胆红素（mg/dL）]+11.2×ln凝血酶原时间国际化比值+6.43×病因（胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0，病毒等其他原因肝硬化为1）;（2）MELDNa=MELD-血清钠（mmol/L）-{0.025×MELD×[140-血清钠（mmol/L）]）+140（血清鈉范围：125～140 mmol/L）;（3）MELD-Na=MELD+1.59×[135-血清钠（mmol/L）]（血清钠范围：120～135 mmol/L）;（4）iMELD评分=MELD+[年龄（岁）×0.3]-[0.7×血清钠（mmol/L）]+100;（5）MESO=[MELD/血清钠（mmol/L）]×10;（6）UKELD=5×{1.5×ln凝血酶原时间国际化比值+0.3×ln[肌酐（μmol/L）]+0.6×ln[胆红素（μmol/L）]-13×ln血清钠（mmol/L）+70}。使用秩和检验评估ACHBLF的发生率与分值的关系。利用受试者工作特征性曲线（receiver operating characteristic，ROC）及曲线下面积（area under curve，AUC）评估六种MELD相关评分模型对重症化CHB患者进展为ACHBLF的预测的能力。

1.3 统计学处理 应用SPSS 23.0统计软件进行统计分析处理数据。计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用秩和检验或字2检验。利用C-统计值，即ROC及AUC评估六种MELD相关评分模型预测的能力。检验标准以α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACHBLF组与non-ACHBLF组患者六种MELD相关评分模型分值比较 重症化CHB患者483例中ACHBLF组38例，non-ACHBLF组445例。ACHBLF组六种MELD相关评分模型分值均显著高于non-ACHBLF组（P<0.01），见表1。

2.2 六种MELD相关评分模型与ACHBLF的发生情况分析 MELD、MELDNa、MELD-Na、iMELD、MESO、UKELD评分模型评分分值均与ACLF的发生率呈正相关（r=0.23、0.21、0.19、0.02、0.22、0.20，P<0.05）。见表2、3。

2.3 六种MELD相关评分模型分值预测价值比较 MELD、MELDNa、MELD-Na、iMELD、MESO、UKELD的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.694、0.696、0.685、0.735、0.696、0.712。iMELD、UKELD>0.70有临床应用价值，MELD、MELDNa、MELD-Na、MESO<0.70预测能力差。见图1、表4和5。

3 讨论

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是威胁人类健康的全球性问题，是致使肝功能急剧恶化的主要原因之一。在我国CHB感染者高达2 000万。目前尚无根治HBV感染的有效方法，15%～25%的CHB感染者将会发展为肝衰竭和肝癌等相关性疾病[11-13]。ACLF起病迅猛，病死率高达50%～90%[1-2]。临床上将防止终末期肝病的发生作为治疗的重点。ACHBLF是我国CHB患者最常见的终末期肝病，虽然ACHBLF可以由任何阶段的CHB患者加重发展而来，但是CHB患者病情越重发展为ACHBLF的可能性就越大[14]。由于临床上CHB患者病情进展隐匿，病情转归不确定，临床医生很难准确判断其病情发展，导致很多具有肝衰竭发展趋向的CHB患者没有得到及时诊断、治疗，从而延误最佳治疗时机。因此，早期准确判断具有肝衰竭趋向的重症CHB患者对提高ACHBLF的治愈率、降低死亡率非常重要。

2000年Mayo中心的Malinchoc创立了一个判断晚期肝病病情的MELD评分[6-10，15]，MELD评分纳入指标包括：胆红素、凝血功能、肾功能，MELD评分主要被用于预测各种严重肝病患者的预后[16]。有研究表明MELD评分对重症化慢性乙型肝炎患者病情进展也有一定预测价值[17]。尽管MELD评分有诸多优点，仍然无法预测相当一部分患者[18-20]。后续研究发现患者血清钠浓度和年龄也是影响预后较为重要因素，以此为基础，衍生出一系列相关评分模型。MELDNa模型于2008年通过对14 130例等待肝移植患者预后统计分析后建立的[5，10]。MELD-Na模型于2006年由Biggins等提出[6-8，10]。2007年文献[6-7，9]提出终末期肝病血清钠年龄模型（iMELD），并认为其可提高预测能力。于2007年文献[6，8-9]提出了MESO指数可以预测肝硬化患者的近期和远期预后。2011年Salda?a等[8]建立了UKELD模型。经过调整的MELD衍生评分模型均可以对重症肝病患者生存情况进行有效的预测，但各有特点，评估效果存在差异性。

本研究通过对483例重症化CHB患者的临床资料进行回顾性分析，分别计算六种评分模式分值，发现ACHBLF的发生率与六种评分模式的分值均呈正相关（P<0.01）。MELD、MELDNa、MELD-Na、iMELD、MESO、UKELD的AUC分别为0.694、0.696、0.685、0.735、0.696、0.712。结果显示iMELD、UKELD的AUC>0.70，提示对重症化CHB患者进展为ACHBLF的预测具有临床价值，其中iMELD预测价值最佳。而MELD、MELDNa、MELD-Na、MESO的AUC<0.70，提示这四种评分模型的临床预测价值差。

综上所述，iMELD、UKELD评分模型对准确了解重症化CHB患者进展为ACHBLF具有临床意义，可以在优化临床治疗方案上起指导作用，帮助患者得到合理的治疗。

参考文献

[1] Chen W，You J，Chen J，et al.Modified model for end-stage liver disease improves short-term prognosis of hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure[J].World J Gastroenterol，2017，23（40）：7303-7309.

[2] Lai J，Liu Y，Pan C，et al.Interleukin-1 receptor antagonist expression is inversely associated with outcomes of hepatitis B-related acute-on-chronic liver failure[J].Exp Ther Med，2017，13（6）：2867-2875.

[3]王福生，张政，吴娟，等.慢加急性肝衰竭的定义与临床诊断：东西方的异同[J].中华肝脏病杂志，2014，22（7）：481-483.

[4]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊治指南（2018年版）[J].实用肝脏病杂志，2019，22（2）：164-171.

[5]吴吉圆，张冬琴，刘菲菲，等.病毒性肝炎肝硬化失代偿期患者评分系统对短期预后的分析[J/CD].中国肝脏病杂志（电子版），2017，9（1）：54-60.

[6]郑俊福，董培玲.5种评分系统对预测慢加亚急性肝功能衰竭患者预后的价值比较[J].现代中西医结合杂志，2015，24（15）：1642-1644.

[7]张志华，巩晓欢，韩永荣，等.Child Pugh、MELD、MELD-Na和iMELD评分对乙型肝炎肝硬化患者3个月和1年生存率的评估价值[J].胃肠病学，2018，23（1）：24-28.

[8] Salda?a R S，Schrem H，Barthold M，et al.Prognostic Abilities and Quality Assessment of Models for the Prediction of 90-Day Mortality in Liver Transplant Waiting List Patients[J].PLoS One，2017，12（1）：e0170499.

[9]韩怡，胡乃中.MELD、MESO、iMELD对失代偿期肝硬化患者短期预后的评估价值[J].中国现代医学杂志2018，28（16）：113-116.

[10]陈学兵，张浩，杨家红.三种终末期肝病评分模型对乙型肝炎慢加急性肝功能衰竭患者短期预后的预测价值[J].中华传染病杂志，2015，33（8）：471-475.

[11] Chen E Q，Zeng F，Zhou L Y，et al.Early warning and clinical outcome prediction of acute-on-chronic hepatitis B liver failure[J].World J Gastroenterol，2015，21（42）：11964-11973.

[12] Zhang X，Dong P，Xu L，et al.The different expression of caspase-1 in HBV-related liver disease and acts as a biomarker for acute-on-chronic liver failure[J].BMC Gastroenterol，2019，19（1）：148.

[13] Yuan L，Zeng B M，Liu L L，et al.Risk factors for progression to acute-on-chronic liver failure during severe acute exacerbation of chronic hepatitis B virus infection[J].World J Gastroenterol，2019，25（19）：2327-2337.

[14] Arroyo V，Moreau R.Diagnosis and prognosis of acute on chronic liver failure（ACLF） in cirrhosis[J].J Hepatol，2017，66（2）：451-453.

[15]李磊，胡辉，郑晓玮，等.四种基于MELD的评分系统对慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者短期生存的预测价值分析[J].实用肝脏病杂志，2018，21（3）417-420.

[16] Gupta T，Dhiman R K，Rathi S，et al.Impact of Hepatic and Extrahepatic Insults on the Outcome of Acute-on-Chronic Liver Failure[J].J Clin Exp Hepatol，2017，7（1）：9-15.

[17] Zhang Q，Guo X，Zhao S，et al.Prognostic performance of clinical indices and model scorings for acute-on-chronic liver failure：A study of 164 patients[J].Exp Ther Med，2016，11（4）：1348-1354.

[18] Maipang K，Potranun P，Chainuvati S，et al.Validation of the prognostic models in acute-on-chronic liver failure precipitated by hepatic and extrahepatic insults[J].PLoS One，2019，14（7）：e0219516.

[19] Shen Y，Wang X，Zhang S，et al.A comprehensive validation of HBV-related acute-on-chronic liver failure models to assist decision-making in targeted therapeutics[J].Sci Rep，2016，6：33389.

[20] Ling Q，Dai H，Zhuang R，et al.Predicting short-term survival after liver transplantation on eight score systems：a national report from China Liver Transplant Registry[J].Sci Rep，2017，7：42253.

（收稿日期：2019-09-19） （本文編辑：程旭然）