低分子肝素钙在创伤骨折病人中的应用及护理

唐三英

[摘要] 目的 分析低分子肝素钙用于创伤骨折患者中的效果，总结有效护理方法。方法 方便选择该院2018年1月—2019年2月中121例创伤骨折患者为对象，全部患者均接受低分子肝素钙脐周皮下注射，同时对患者实施相应护理。结果 121例患者均没有出现深静脉血栓形成，5例患者注射部位有瘀斑及皮下瘀血表现，2例患者注射部位出现轻微疼痛、硬结，没有出现其他各类并发症。结论 创伤骨折患者接受低分子肝素钙皮下注射，同时辅以有效的护理干预，有助于降低深静脉血栓形成出现的风险，提升患者住院期间安全度，加快患者康复。

[关键词] 创伤骨折;低分子肝素钙;护理

[中图分类号] R47          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）12（a）-0110-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of low molecular weight heparin calcium in patients with traumatic fracture and summarize the effective nursing methods. Methods 121 patients with traumatic fracture in the hopsital from January 2018 to February 2019 were convenienty selected. All patients received subcutaneous injection of low molecular weight heparin calcium around the umbilical cord， and the corresponding nursing care was given to the patients. Results No deep venous thrombosis occurred in 121 patients， ecchymosis and subcutaneous blood stasis were found in 5 patients， mild pain and sclerosis were found in 2 patients， and no other complications occurred. Conclusion Intra-fracture patients with low-molecular-weight heparin calcium， combined with effective nursing intervention， can help reduce the risk of deep vein thrombosis， improve the safety of patients during hospitalization， and accelerate the recovery of patients.

[Key words] Trauma fracture; Low molecular weight heparin calcium; Nursing

创伤性骨折是骨科中比较严重的一种类型，患者术后恢复所需时间长，因为下肢长期缺乏活动，血流速度减缓，容易形成下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）[1]。下肢深静脉血栓如果没有得到及时的有效治疗，可能因为血栓脱落进一步引起肺栓塞，直接威胁患者生命安全[2]。临床研究证实，血液高凝状态、静脉壁损伤、静脉血流淤滞是深静脉血栓形成的重要原因，而下肢深静脉血栓形成的有效预防方法主要为实施预防性抗凝治疗[3-4]。该院从2018年1月—2019年2月对121例创伤骨折患者实施低分子肝素钙皮下注射治疗，并配合有效的护理措施，取得了良好效果，现报道如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

方便选择121例创伤骨折患者为对象，其中男39例，女82例，年龄范围：52～75岁，年龄平均（63.28±8.90）岁。骨折类型：胸、腰椎骨折28例，股骨颈骨折18例，股骨粗隆间骨折20例，股骨干骨折8例，闭合性骨盆骨折5例，髌骨骨折8例，胫腓骨骨折10例，踝部骨折7例，双跟骨折8例，多发性肋骨骨折7例，锁骨骨折2例（见表1）。全部患者均经检查排除低分子肝素使用禁忌证。全部患者均对该研究内容知情同意，签署同意书，研究获得医院伦理委员会批准。全部患者均排除非创伤性骨折，排除依从度低者，排除合并精神障碍无法配合者。

1.2  方法

每天选取低分子肝素钙（low molecular weight heparin，LMWH）（低分子肝素钙注射液，国药准字：H20063910）0.3～0.4 mL于腹部脐周进行皮下注射，注射1次/d，具体注射流程为：嘱患者屈膝仰卧位，放松肌肉，注射时用左手拇指、食指以5～6 cm捏起患者腹壁皮肤形成褶皱，右手以握笔式持针在皮褶最高点快速垂直进针，根据患者胖瘦选择进针深度，抽无回血缓慢推注，时间保持超过10 s。在整个过程中，应维持皮肤褶皱状态。注射完毕后停留5～10 s再拔针，保证药液基本扩散，皮下组织充分吸收针头前面的余液，避免药液反流，增加皮下出血风险。拔针时，按进针方向拔针，避免毛细血管损伤，减少疼痛和血肿发生。

另外从低分子肝素钙使用前、使用中、使用后分别实施相应护理干预，具体措施如下。

1.2.1  使用前護理  首先必须做好全面评估，详细询问患者的用药史、过敏史，判断全身各系统有无出血倾向（如牙龈、鼻腔黏膜、咳血、痔疮、有无来月经）。另外每次用药前详细检查患者注射部位有无瘀斑、硬结、疼痛及其他不良反应，警惕出血可能。另外还需要注重做好患者用药前的心理疏导，因为创伤骨折患者本身需要承受较重的生理不适，低分子肝素钙的应用会使患者担心疼痛感加重，以及用药可能引起不良反应，因而容易表现出多种负面情绪。负面情绪会增加儿茶酚胺分泌，使机体应激反应更强烈，对康复产生影响[5]。所以护理人员必须提前向患者详细介绍低分子肝素钙的相关知识，包括药物特点、作用机制、用药注意事项、可能出现的不良反应、预防不良反应的有效方法，增加患者对相关知识的了解，积极接受治疗及护理。

1.2.2  使用中护理  ①合理选择注射位置。该研究选择腹部脐周为注射部位，主要因为脐周具有较多皮下脂肪，毛细血管少，皮下注射面积大，且温度变化小，藥物注射后能够迅速吸收，操作方便，对于卧床患者应用非常方便。该研究选择的注射部位为脐周上下5 cm，左右10 cm，将整个范围分为4个小范围，每次在一个范围内注射，交替选择各范围，从而做到避免一个部位反复穿刺注射，有助于提升用药安全。②在皮下注射前，无需排尽空气，由于低分子肝素钙注射剂量仅有0.4 mL，如果按常规排气，会有药液残留在注射剂中，导致药液剂量不足。同时由于排气不当药液往往从针头溢出，附于针头表面，在注射中误伤表皮毛细血管，导致局部皮肤瘀斑形成。注射前把空气弹至药液上方，注射结束后，空气正好填充于针乳头内，注射器中无药液残留。

1.2.3  使用后护理  ①出血观察。用药后要密切观察患者是否有局部出血，或者全身系统是否存在出血倾向，特别要注意观察注射部位是否有出血表现。假设患者腹部出现明显疼痛或者较大面积的瘀斑，应该检查是否有出血。如果患者突然性出现意识改变，或者有较剧烈的头痛表现，应该检查是否有脑出血，患者如果有柏油样大便，或者呕吐物为咖啡色，要注意观察是否为消化道出血[6]。②不良反应观察。虽然很少出现变态反应，不过很容易出现胃肠反应，比如食欲不振、恶心呕吐，从以往报道可知可能出现压迫感、呼吸困难、荨麻疹、发绀、甚至过敏性休克等过敏反应。在注射结束后护理人员要进行严密观察，确保及早发现出现的不良反应，通过及时处理以减轻其严重程度。③处理皮下出血。如果患者已经有皮下出血表现，马上进行冷敷处理，促进毛细血管收缩，减缓局部渗血，减低神经末梢及细胞的敏感程度，另外要叮嘱患者减少活动范围及活动量，防止因为磕碰导致皮下出血。

2  结果

该组121例接受低分子肝素钙皮下注射治疗的创伤骨折患者接受双下肢彩色多普勒血流显像检查，没有患者出现深静脉血栓形成，没有出现相关的症状体征，5例患者注射部位有瘀斑及皮下瘀血表现，2例患者注射部位出现轻微疼痛、硬结，没有出现其他各类并发症。全部患者均成功痊愈出院。

3  讨论

创伤骨折患者因为术后肢体活动受限，血流速度变慢，血液黏度增加，所以成为深静脉血栓形成的高危人群[7]。创伤骨折患者接受手术治疗前的急救制作处理、手术期间术野暴露时牵拉临近血管都会广泛性损伤血管内膜，引起血栓形成[8]。有研究还发现，机体受到创伤时，大量失血时会出现急性炎性反应，血液中会进入不同炎症因子、促凝血物质，凝血因子因此会被激活，血液黏度升高，所以血栓发生风险提升[9]。另外，创伤骨折患者手术进行前应用的止血带，手术进行的麻醉处理，术中的制动处理，术后的持续卧床，术后持续维持被动体位，均会引起临近静脉扩张，下肢肌肉麻痹，减慢静脉血流速度，导致血栓形成[10]。

低分子肝素钙属于抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依赖性抗血栓形成药的一种，抗凝血因子Ⅹa 活性强，抗凝血酶的活性不高[11]。低分子肝素钙能够对动静脉血栓、机体内外血栓的形成有效抑制，且不会对纤维蛋白原与血小板的结合、血小板的聚集形成明显影响[12]。低分子肝素钙的应用不仅能够起到抗栓效果，同时不会增加出血风险。如果应用推荐剂量，其不会使出血时间延长，使用预防剂量时，不会使活性部分凝血活酶时间出现明显变化[13]。不过，虽然低分子肝素钙使用方法，安全性较高，不过仍有需要注意的事项，其在应用中也可能偶发轻度出血、血小板减少、过敏，注射部位可能有轻微的血肿以及坏死。另外从临床经验来看，低分子肝素钙不适合进行肌肉注射，不适用于具有过敏史的患者，不适用于存在凝血功能障碍或者出血倾向的患者，不适用于妊娠期女性。为了最大程度保证用药的安全性，必须定期测定血小板计数水平以及抗Ⅹa因子活性。

该研究对121例接受低分子肝素钙皮下注射治疗的创伤骨折患者辅以相应护理干预，结果显示没有1例患者发生下肢深静脉血栓形成，也没有患者出现其他并发症，全部患者均成功恢复后出院。类似研究显示[14]，干预组术发生下肢深静脉血栓发生率 2.5%，低于常规组17.5%（P<0.05），与该研究结果具有一致性。表明低分子肝素钙用于创伤骨折中能够降低下肢深静脉血栓发生的风险，配合护理干预能够保证患者安全性，对于促进患者康复有重要意义。

综上所述，创伤骨折患者接受低分子肝素钙皮下注射，并辅以有效的护理干预，能够降低深静脉血栓形成出现的风险，提升患者住院期间安全度，加快患者康复。不过因为该研究持续时间较短，且未进行对照分析，所获得的结果缺乏足够代表性，在往后应该进行更长时间、对照性的研究分析。

[参考文献]

[1]  Pai M， Adhikari N， Ostermann M， et al. Low-molecular-weight heparin venous thromboprophylaxis in critically ill patients with renal dysfunction： A subgroup analysis of the PROTECT trial[J].Plos One， 2018， 13（6）：e0198285.

[2]  杨媛媛，郭蕊，孟丽娟.丹参川芎嗪联合低分子肝素预防老年髋关节周围骨折下肢深静脉血栓形成的价值研究[J].药品评价，2019，16（6）：16-19.

[3]  白欣，杨爽，易莉娟.低分子肝素皮下不同注射时间对髋关节骨折术后老年患者出血与疼痛的影响[J].护士进修杂志，2018，33（20）：1889-1891.

[4]  朱大安，路磊，方斌.两种抗凝药物预防胸腰椎骨折内固定术后深静脉血栓形成的有效性和安全性[J].临床骨科杂志，2019，22（1）：22-24.