右美托咪定对苏醒期躁动影响的临床应用进展

吴昊天，马虹

（中国医科大学附属第一医院 麻醉科，辽宁 沈阳 110011）

相较全麻诱导期而言，全麻苏醒期从浅麻醉状态过渡至非麻醉状态，最终完全苏醒，其情况更为多变、危险性更高[1]。全麻苏醒期并发症较多，其原因多与全麻手术后麻醉药残余代谢不完全、疼痛刺激、导管刺激、精神环境因素等有关[2]。苏醒期保护性反射未恢复及机体应激反应造成的内外环境波动也是全麻苏醒期并发症的重要影响因素。苏醒期并发症累及多系统，可造成呼吸道梗阻、低氧血症、血压波动、心律失常、躁动、谵妄、认知功能障碍、恶心呕吐、寒战等[3]。其中尤以苏醒期躁动产生的不良后果最为严重，且由苏醒期躁动引发其他并发症。如何平稳安全地度过全麻苏醒期、维持稳定的血流动力学、降低不良事件发生率是广大临床麻醉医生亟待解决的重要课题。

1 苏醒期躁动

1.1 苏醒期躁动的临床表现

苏醒期躁动(emergence agitation, EA)是以兴奋、躁动、定向障碍并存表现的一种不当行为。患者的不当行为以无意识动作、挣扎、语无伦次较为常见，较严重者可出现无理性言语、哭喊呻吟、妄想思维等[4]。国内外不同研究中EA 的发病率差异较大，EA 于1961 年首次报道以来已越来越引起研究人员的重视，如今已被认为是全麻后恢复期常见的术后并发症[5]。EA 多发生于全麻苏醒即刻至术后1 h，其中以拔管后15 min 的EA 发生率最高。因患者不能配合常无法分辨原因，遂不能做出合理的处置，危险躁动甚至可产生疼痛、出血、损伤加重、自行拔管等严重后果。成人EA 因其具有攻击性需要额外的物理约束及药物抑制，构成伤害患者自身及工作人员的双重风险[6]。EA 的近期影响包括血流动力学波动、切口及创面出血、心脑血管并发症、坠床、自行拔除各种管道、再次手术等。有研究显示，EA 因其产生的血压波动、颅内压增高、脑血流增多所致的脑灌注压力下降，可导致术后认知功能障碍等围术期脑功能受损的远期影响[7]。相关研究显示，EA、麻醉时间、年龄为全麻术后认知功能障碍的主要原因，且EA 为其发生的独立危险因素之一[8]。

1.2 苏醒期躁动的机制

国内研究认为，EA 的主要发生机制与术后全麻药的残余作用所致的中枢局灶过敏化有关，残余的全麻药作用于中枢神经系统各部位，但对各部位的抑制程度不同[9]。当残余的全麻药仍作用于大脑皮质时，此时皮质下中枢已恢复其兴奋性，遂产生中枢局灶过敏化。国外研究认为，EA 的主要发生机制与神经解剖学差异有关，发生EA 的患者或存在皮层或皮层下神经环路的解剖学差异[10]。关于EA 的发生机制国内外研究较多，但其确切机制尚不清楚，有待今后进一步证实。

1.3 苏醒期躁动的干预方法

麻醉术前访视对患者进行心理疏导，缓解其焦虑情绪，可降低心理应激水平从而预防EA 发生。借助BIS 等镇静深度监测手段保持合适的麻醉深度，可有效降低术中知晓的发生，同时可保障血流动力学及内环境的平稳[11]。疼痛刺激为EA 发生的主要原因，应用阿片类药物有效镇痛对预防和缓解EA 的发生具有积极作用[12]。有研究表明，除阿片类药物外，右美托咪定、咪达唑仑、丙泊酚等药物对EA 的防治具有重要意义[13]。且结合临床实际，EA 的预防意义大于治疗。

2 右美托咪定与苏醒期躁动

右美托咪定（DEX）为咪唑类衍生物，是一种新型具有高选择性的α2 肾上腺能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗炎等作用。

2.1 右美托咪定的药理学特点

DEX 对α2 和α1 的选择性为1 620∶1，具有较好的镇静镇痛、抗焦虑、抗交感神经、降低应激反应等作用[14]。DEX 因其镇静作用不产生呼吸抑制且易唤醒，适用于EA 的防治。DEX 药代动力学符合二房室线性消除模型，分布半衰期为3.2～5.5 min，清除率为0.038～0.046 L/ (min·kg)，消除半衰期为92.4～106.9 min[15]。DEX 主要经肝脏代谢并随尿及粪便清除，肾功严重受损时清除不受影响，在婴儿体内其清除速度更快[16]。

2.2 右美托咪定作用机制

脑干蓝斑核是大脑内负责调控觉醒与睡眠的关键部位，是脑内α2 肾上腺能受体激动剂最密集的区域，DEX 通过作用于蓝斑核发挥其调控觉醒的作用。DEX 作用于神经细胞使其合成代谢增加，致使钙离子激活神经末梢钾离子通道开放，细胞膜超极化产生突触后抑制[17]，导致去甲肾上腺素释放减少，去甲肾上腺素能通道的活性受到阻断，遂产生镇静催眠作用[18]。

2.3 右美托咪定与苏醒期躁动

根据一项来自加拿大的Meta 分析[19]以及2017欧洲麻醉学会术后谵妄指南[20]显示，DEX 被认为是用于防治儿童EA 安全有效的辅助药物。DEX 具有可使患者进入Ⅱ期非快速动眼睡眠状态的特点，DEX通过激活内源性睡眠-促进途径产生催眠特性[21]。有研究表明，DEX 输注显著改善了术后ICU 患者的主观睡眠质量[22]。DEX 与丙泊酚、咪达唑仑等常用镇静剂不同，不会通过积累产生呼吸抑制或药物蓄积。综上，DEX 除可用于重症监护病房中机械通气的短期镇静外，还可用于预防和治疗EA[23]。

近几年的大量临床研究已经证明，右美托咪定对于苏醒期躁动有保护作用，且单一给药方式不同用药剂量间的比较研究较多，但是各种给药方式之间的比较研究却少有报道，有待今后进一步研究。